病例书写.docx

鉴别诊断：肺癌：患者以咳嗽入院，但无胸痛，身体无迅速消瘦等不适，故不考虑。支气管哮喘：多发于青年及幼儿，以发作性呼吸困难为主，休息时可缓解，故不考虑。急性胰腺炎：急性胰腺炎病人腹痛和压痛多在上腹部正中和偏左侧，故不考虑。急性肾盂肾炎：发作时伴寒战，高热，膀胱刺激征阳性。晕厥：晕厥发作多见于年轻女性，是指突然发作的短暂性意识丧失状态，常在发病前表现为全身不适，视力模糊，耳鸣，面色苍白，冷汗等不适，故不考虑。骨关节炎：多见于中老年人，起病缓慢，手，膝，髋及脊柱关节容易受累。通常活动后加重，休息时减轻，晨僵，不伴皮下结节。故不考虑。脑出血：脑出血并热多有高血压和脑动脉硬化病史，脑梗塞病人多有短暂性缺血发作。故不考虑。胆囊炎：右上腹疼痛或绞痛，疼痛呈放射性，常放射至右肩部及右肩钾下角等处，故不考虑。心肌炎：急性心肌炎有发热，多汗，气急，心前区闷痛等症状，检查可见传导阻滞等心律失常。故不考虑。浅表性胃炎：有胃脘部疼痛，食欲不振，胀满，恶心，呕吐等，但不伴极度消瘦，神疲乏力。故不考虑。心脏病:主要是心脏本身的心肌,瓣膜等的病变,导致的全身供血不足等.只要是有疲劳,紫绀,心悸,气短,水肿等等.痔疮：痔疮的症状主要是会出血、脱出、疼痛，严重的时候会大便带血、滴血，便后就会自动停止出血的情况。高血压鉴别：原发性醛固酮增多:此病高血压伴有肌肉软弱,多尿,夜尿,头痛,多饮等,故不考虑.急性阑尾炎：疼痛多在脐周，然后逐渐向右侧下腹部固定，体温及白细胞增高,故不考虑。前列腺炎：主要是细菌，病毒感染，同时有受凉受潮，长期饮酒，会阴部外伤等都可以引起充血性前列腺炎和无菌性前列腺炎。急性睾丸炎：睾丸肿瘤：为无痛性肿块，当肿瘤内出现急性出血时，可使睾丸白膜因胀力突然增加出现睾丸附睾疼痛，睾丸肿块可与正常附睾区分开。故不考虑。体位性眩晕：是在特定头位或头位变换时发生的眩晕，伴眼震而无耳鸣与听力障碍，故不考虑。接触性皮炎：有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼，剧痒，无神经痛。故不考虑。急性肠炎的鉴别诊断：细菌性痢疾：患者表现为腹泻，恶心，呕吐，高烧不退，里急后重。故不考虑。急性心力衰竭：慢性心力衰竭：有有慢性心力衰竭病史，心悸，运动耐量降低，气短，血痰，水肿等症状，故不考虑。梅尼埃病鉴别：HYPERLINK"http://jbc.xsjk.net/ks/shenjingneike/xsjk_1436.shtml"\o"前庭神经炎"\t"http://www.xsjk.net/jbzl/wuguanke/2013/9/13/_blank"前庭神经炎可能因病毒感染引起c临床上以突发性眩晕、向懒吩自发性眼震、恶心、呕吐为特征。前庭功能减弱而无耳鸣及耳聋。心绞痛：疼痛性质与心梗相似，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素。不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有ST段压低或抬高。辅助检查：血常规：白细胞数目：10.1淋巴细胞数目：41.6中间细胞数目：11.5中性粒细胞数目：3.5淋巴细胞百分比：33.8餐后血糖：8.6CRP<5hs-CRP<5。CRP：13.3hs-CRP>5电解质：K4.1NA147.8CL99.8iCA1.19PH7.8肝功：谷草/谷丙：1.7两对半：阴性。抗TP：阴性，抗HIV：阴性，抗HCV：阴性.肝功：谷草转氨酶：43.4，谷草/谷丙1.3，总蛋白：84.4，白蛋白：33.4，乳酸脱氢酶：404.5.心电图：窦性心律，怀疑右心室增大，非特异的ST改变。心电图：窦性心律，非特异的ST-T改变,T波改变，明显的逆钟向转位，轻微电轴左偏。心电图：窦性心动过速，窦性心律不齐，非特异的ST-T改变。QTc延长心电图：窦性心律，V1/V2RSR型，右室传导延迟，明显的逆钟向转位。心电图：窦性心律不齐，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，明显的逆钟向转位。腰椎X片：腰3-5椎体骨质增生，腰4-5椎体间隙变窄。给予消炎，化痰，平喘等对症治疗。精神饮食可，二便正常，病情好转，于今日出院。11岁初潮，每次3-6天，经量经期正常，48岁停经。11岁初潮，每次3-6天，经量正常，经期规律无异常。今日予以咳特灵胶囊，复方甘草片，酮替芬片，丙卡特罗，川贝批把膏等口服止咳，化痰，平喘，奥美拉唑胶囊护胃等对症治疗，2016年7月31日主治医师查房记录今日