妊娠期合理用药.doc

妊娠期的合理用药孕妇罹患疾病可影响子宫内的胚胎、胎儿用药治疗使其尽早痊愈有利于胚胎和胎儿的生长发育但所用药物有时却对胚胎、胎儿有损害其损害程度又与用药时的胎龄密切有关。一是不同孕期用药适应证常常不同；其次不同孕期用药时对胎儿的损害也有很大差别。以下仅就妊娠各期的用药予以简述。1．妊娠早期用药受精卵着床于子宫内膜前谓之着床前期。此期虽然对药物高度敏感但如受到药物损害严重可造成极早期的流产如若受到部分损害有时还有补偿功能胚胎可能继续发育而不发生后遗问题。故如在此期曾短期服用少量药物不必过分忧虑。关键在于受孕后的3-12周左右是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段药物影响此过程可能导致某些系统和器官畸形。可见妊娠12周内是致畸最敏感的时期。故此期用药应特型慎重。(1)用药与致畸的关系：如上述严重的形态异常——畸形主要发生在器官形成期。妊娠4个月以后胎儿绝大多数器官已形成药物致畸的敏感性降低虽然不致造成严重畸形但对尚未分化完全的器官(如生殖系统)仍有可能受损；神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育故药物的影响一直存在。此外有些药物对胎儿的致畸不良影响不表现在新生儿期而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致生殖道畸形或阴道腺癌至青春期才明显表现出来。下表列出了对胎儿有害的药物。对胎儿有害的药物药物名称不良影响甲氨蝶呤多发畸形环磷酰胺多发畸形氯霉素灰婴综合征的危险性增高氯磺丙脲甲苯磺丁脲新生儿低血糖、畸形率上升可的松腭裂机率上升卡那霉素听力、肾损害巴比妥类、地西泮长期用药新生儿对药物有依赖性四环素牙齿、骨骼发育受损氯喹视网膜损害三甲双酮骨畸形、小头畸形碳酸锂心血管畸形乙醇长期量大可产生头骨畸形、智力障碍、胎儿酒精综合征碘剂先天性甲状腺肿大、甲状腺功能低下美沙酮、海洛因长期应用新生儿对药物有依赖性甲睾酮女性胎儿男性化抗雄性激素男性胎儿女性化炔雌酮、炔诺酮女性胎儿男性化乙烯雌酚苗勒管发育障碍、阴道腺癌阴道、宫颈透明细胞癌苯妥英钠唇裂、腭裂四环素牙龄、骨骼发育障碍丙硫氧嘧啶先天性甲状腺肿大沙立度胺海豹肢畸形三甲噁唑二酮先天多发畸形双香豆素类鼻畸形、眼损害、智力发育障碍、心脏畸形、流产、死胎、耳聋苯环利定不育症异维A酸耳畸形、腭畸形三环类抗抑郁症药血细胞损害(2)药物致畸性的评定：致畸因素很多致畸原因往往不明确。1986年Beekman报道因药物引起的先天畸形较少见仅占先天畸形原因中的1％。另外至今对药物致畸危险性的评定动物实验资料的结果和临床实践经验并不完全符合；流行病学调查中也存在颇多不确定因素。因而当前仍只能对药物致畸的危险度作估计。兹将业经临床实践证明有致畸作用的药物简述如下：乙醇早孕期日用量超过2g/kg先天畸形发生率增加2-3倍。抗肿瘤药物如白消安、苯丁酸氮芥、消卡芒芥、氮芥、环磷酰胺等；甲氨蝶呤氟尿嘧啶硫嘌呤溶癌灵等。抗生素青霉胺、四环素、氯霉素等。性甾体激素如乙烯雌酚、氯米芬等。其他如一氧化碳、锂制剂(碳酸锂)、汞制剂(如甲基汞、硫化汞)；视黄酸、丙戊酸钠、三甲双酮、苯妥英钠、沙立度胺(反应停)及香豆素类(如华法林)。这些药物应列为早孕期禁忌应用之列。上述列举的资料是不全面的。因未列入的并非无致畸性而已列入的也未必是致畸性最强的。再者具有致畸性能药物应用后是否出现畸形与孕妇暴露于该药时间长短、剂量大小、胎龄等均有关。与致畸的机率也有相关。例丙戊酸钠可致胎儿发生脊柱裂、小头畸形发生率增高但暴露于丙戊酸钠的孕妇仍有约95％的机会获得正常婴儿对这些孕妇可借助超声波检查、取羊水或血生化测定及时决定可否继续妊娠。(3)药物对胎儿危害的分类标准：美国药物和食品管理局于1979年根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响将药物分为A、B、C、D、X五类。A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害是最安全的一类如青霉素钠。B类：动物实验显示对胎仔有危害但临床研究未能证实或动物实验未发现有致畸作用但无临床验证资料。多种临床常用药属此类例如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。D类：临床有一定资料表明对胎儿有危害但治疗孕妇疾病的疗效肯定又无代替之药物其效益明显超过其危害时再考虑应用如抗惊厥药苯妥英钠以及链霉素等。X类：证实对胎儿有危害为妊娠期禁用的药物。2．中期和晚期妊娠用药问题妊娠的中晚期药物对胎儿的致畸可能性减少。但此时的牙、神经系统和女性生殖系统还在继续分化发育药物的不良影响主要表现在上述各系统、各器官发育迟缓和功能异常此时期用药也应慎重根据用药适应证权衡利弊做出选择。3