【精选】食管下段癌和贲门癌切除术.ppt

食管下段癌及贲门癌切除术ResectionofCarcinomaattheLowerPartofEsophagusandatCardiaofStomach[适应证]1.为0期、Ⅰ期、Ⅱ期的食管胸中段或胸上段癌胸下段癌可放宽至Ⅲ期；较局限的贲门癌全身情况良好无手术禁忌者。2.食管癌放疗后复发、病变范围不大、无远处转移、全身情况良好者。3.食管高度梗阻、未发现远处转移、全身情况允许者应积极争取手术探查。无法切除者可行转流术再辅以放疗、化疗及免疫治疗。[术前准备]食管高度梗阻者术前3天冲洗食。2.入院后即口服食管消炎药。3.加强营养纠正水、电解质紊乱。4.结肠移植者则按结肠癌准备。[麻醉]气管内插管全麻。[体位]右侧卧位。[手术步骤]1.切口：左胸后外侧第7肋间或肋床切口。2.左肺下叶向前上方牵开于心包和胸主动脉之间纵行剪开纵隔胸膜。3.用手指掏出食管下段（图2）套以纱布条牵引。应尽量避免损伤对侧纵隔胸膜。4.探查病变。注意肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润；纵隔内有无淋巴结的转移等（图3）。明确肿瘤可切除后则应暂停对食管的游离。5.于肝左叶和脾之间切开膈肌。切开时应妥善止血同时避免损伤膈神经。6.探查腹腔脏器有无转移特别注意肝、脾及胃左动脉周围淋巴结有无转移。7.打开胃结肠韧带逐一钳夹、切断、结扎胃网膜左动脉及胃短动脉。8.游离胃小弯。于胰腺上缘分离出胃左动脉钳夹后切断近心端结扎并缝扎（图7）。其周围淋巴结均应清除。处理以上胃血管时随时注意避免损伤胃大小弯侧的边缘血管弓（图8）。9.距离肿瘤边缘5cm以远切断胃。切面呈斜形多保留胃大弯（图9）。10.胃远侧端先用连续（或间断）全层缝合然后间断浆肌层缝合（图10）。11.食管胃端侧吻合：胃底前壁近大弯侧和距肿瘤上缘5cm以远处的食管作为吻合平面。第1排用细丝线间断缝合食管后壁肌层与胃底前壁浆肌层5针针间距0.3cm。全部缝完后再打结（图11）。12.距此排缝线1cm处对应于食管的宽度切开胃壁浆肌层缝扎粘膜下血管。剪开粘膜吸尽胃液。以同边距剪开食管后壁肌层其粘膜应多保留0.3cm（图12）。13.第2排行间断全层缝合。一般8～10针针间距0.3cm边距0.5cm。要求两缘粘膜整齐对拢。胃管经吻合口送入胃达幽门区（图13）。14.第3排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间断全层内翻或外翻缝合。16.食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大断胃后保留胃远端大弯侧切口3～4cm暂不缝合作为胃侧的吻合口。小弯侧缝合后残胃自然呈管状。食管与胃大弯行端端吻合方法与食管胃端侧吻合相同。17.粗丝线缝合膈肌胃壁与膈肌切缘用细丝线间断缝合固定针距1cm。应注意勿损伤或压迫胃壁血管弓（图20）。18.冲洗胸腔安置闭式引流管放置抗生素缝合切口。[术后处理]1.持续胃肠减压待肠蠕动恢复后拔除胃管进少量流质。逐日增加至全量。2.静脉中补充水及电解质加强营养支持。乳糜胸吻合口漏