【精选】即时结报及儿童重大疾病救治政策.ppt

即时结报有关政策解读主要内容新农合跨区域即时结报工作医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）:改进医疗保障服务推广参保人员就医“一卡通”实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排:继续推广就医“一卡通”等办法基本实现参保人员统筹区域内医疗费用即时结算（或结报下同）。加强异地就医结算能力建设开展省（区、市）内异地就医即时结算探索以异地安置的退休人员为重点的就地就医、就地即时结算。2010年12月10日河南省卫生厅、财政厅联合印发《河南省新型农村合作医疗省、市级定点医疗机构即时结报工作实施方案》（豫卫农卫〔2010〕28号）决定自2010年12月20日起省级新农合定点医疗机构全面开展即时结报。2011年6月底前实现市级定点医疗机构跨区域即时结报。（一）基本原则统一补偿标准规范操作——可操作性各级跨区域即时结报定点医疗机构分别执行全省统一的省、市、县级新农合报销基本药物目录、新农合基本诊疗项目和医疗服务设施目录省、市级新农合定点医疗机构实行同级医疗机构相同的住院起付线和补偿比例县级仍执行参合人员所在县补偿标准。三、规范定点医疗机构即时结报服务明确部门职责定点医疗机构合管办牵头负责本医疗机构即时结报工作重点包括就医补偿流程和规章制度的制定、服务行为的监管、政策培训及协调等临床科室负责参合人员的身份甄别、医疗服务及政策宣讲等财务部门负责参合人员的费用补偿、垫付补偿款的申请与结算等信息部门负责就医补偿信息在线传输的技术支持医院管理（HIS）系统与新农合信息系统的无缝对接、日常管理与维护及各种相关报表数据的采集、上传等。健全工作制度新农合入、出院流程、补偿结算办法等相关工作程序建立和完善首诊负责制、合管办定期查房制、参合人员管理规定等规章制度规范报销审核的票据管理对临床、医技、财务收费、信息等相关工作人员进行全员培训提高新农合管理能力和服务水平规范信息系统安装与省新农合即时结报平台联网的新农合管理结算系统并与定点医疗机构HIS系统对接为住院参合人员提供医药费用结算和补偿报销服务定点医疗机构内部局域网应设置全省统一的新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目及服务设施范围目录等。四、规范住院补偿程序转诊审批入院登记出院结报出院结报结算拨付结算拨付资金审核五、即时结报中存在的问题统筹地区问题统筹地区问题医疗机构问题住院收费票据问题费用合计=住院总费用(e208_01)指病人住院期间实际总费用统筹记账=新农合统筹基金实际补偿金额(e208_12)指新农合大病（住院）统筹基金支付费用实收金额=自付费用(e208_32)指病人实际支付的费用网络问题农村居民重大疾病医疗保障工作2010年9月20日在11个县启动试点工作2011年1月24日省卫生厅、省民政厅、省财政厅下发了《河南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案》的通知（豫卫农卫〔2011〕8号）在我省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作卫生部：乳腺癌、宫颈癌、耐多药结核病、终末期肾病（即尿毒症）透析治疗、重性精神病等纳入重大疾病保障范围复杂先天性心脏病、先心介入封堵治疗、血友病等（四）救治对象、医疗费、补偿标准费用控制及补偿标准新农合基本诊疗项目和医疗服务设施目录各地诊疗目录混乱即时结报医院无法执行大部分地区制定的诊疗项目目录操作性差随意性大；部分地区报销项目过少影响农民受益目的——规范新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围加强新农合基金支出管理保障参合对象的基本医疗需求。全额纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（100%）部分费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（85%）新农合不予补偿费用的诊疗项目和医疗服务设施（0）一次性医用材料类项目对全部或部分费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施凡在《医疗服务价格》中对应除外部分的一次性医用材料类项目实行新农合最高支付限额（指单个材料价格）限额标准内所发生费用的70%纳入新农合补偿范围超出最高支付限额标准的费用新农合基金不予补偿。部分一次性医用材料类项目设定最高限额标准未设定最高支付限额的新农合最高支付限额为2万元。使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料时应事先征得参合农民或其家属同意在医嘱单上签字或签署文字协议后方可实施。除急、危、重症抢救时间不允许外未经参合农民或其家属同意使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料所发生的费用由医疗机构承担。部分地区自行圈定不予报销范围、最高限价或限制进口耗材报销等不少地方或医疗机构至今未完成诊疗项目目录对照个别医疗机构或医务人员未严格履行不予报销项目签字制度过度检查、过度治疗一些项目“说明”部分对照问题新农合报销基本药物目录豫卫基妇[2005]4号：2006年版