即时结报及儿童重大疾病救治政策2011PPT课件.ppt

即时结报及儿童重大疾病救治政策2011主要内容新农合跨区域即时结报工作医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）:改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。
医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排:继续推广就医“一卡通”等办法，基本实现参保人员统筹区域内医疗费用即时结算（或结报，下同）。加强异地就医结算能力建设，开展省（区、市）内异地就医即时结算，探索以异地安置的退休人员为重点的就地就医、就地即时结算。2010年12月10日，河南省卫生厅、财政厅联合印发《河南省新型农村合作医疗省、市级定点医疗机构即时结报工作实施方案》（豫卫农卫〔2010〕28号），决定自2010年12月20日起，省级新农合定点医疗机构全面开展即时结报。2011年6月底前，实现市级定点医疗机构跨区域即时结报。（一）基本原则统一补偿标准，规范操作——可操作性
各级跨区域即时结报定点医疗机构分别执行全省统一的省、市、县级新农合报销基本药物目录、新农合基本诊疗项目和医疗服务设施目录
省、市级新农合定点医疗机构实行同级医疗机构相同的住院起付线和补偿比例，县级仍执行参合人员所在县补偿标准。三、规范定点医疗机构即时结报服务明确部门职责
定点医疗机构合管办牵头负责本医疗机构即时结报工作，重点包括就医补偿流程和规章制度的制定、服务行为的监管、政策培训及协调等
临床科室负责参合人员的身份甄别、医疗服务及政策宣讲等
财务部门负责参合人员的费用补偿、垫付补偿款的申请与结算等
信息部门负责就医补偿信息在线传输的技术支持，医院管理（HIS）系统与新农合信息系统的无缝对接、日常管理与维护及各种相关报表数据的采集、上传等。健全工作制度
新农合入、出院流程、补偿结算办法等相关工作程序，建立和完善首诊负责制、合管办定期查房制、参合人员管理规定等规章制度，规范报销审核的票据管理
对临床、医技、财务收费、信息等相关工作人员进行全员培训，提高新农合管理能力和服务水平规范信息系统
安装与省新农合即时结报平台联网的新农合管理结算系统，并与定点医疗机构HIS系统对接，为住院参合人员提供医药费用结算和补偿报销服务
定点医疗机构内部局域网应设置全省统一的新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目及服务设施范围目录等。四、规范住院补偿程序转诊审批入院登记出院结报出院结报结算拨付结算拨付资金审核
五、即时结报中存在的问题统筹地区问题统筹地区问题医疗机构问题住院收费票据问题费用合计=住院总费用(e208_01),指病人住院期间实际总费用
统筹记账=新农合统筹基金实际补偿金额(e208_12),指新农合大病（住院）统筹基金支付费用
实收金额=自付费用(e208_32),指病人实际支付的费用网络问题
农村居民重大疾病医疗保障工作2010年9月20日，在11个县启动试点工作
2011年1月24日，省卫生厅、省民政厅、省财政厅下发了《河南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案》的通知（豫卫农卫〔2011〕8号），在我省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作卫生部：乳腺癌、宫颈癌、耐多药结核病、终末期肾病（即尿毒症）透析治疗、重性精神病等纳入重大疾病保障范围
复杂先天性心脏病、先心介入封堵治疗、血友病等（四）救治对象、医疗费、补偿标准费用控制及补偿标准新农合基本诊疗项目和
医疗服务设施目录各地诊疗目录混乱，即时结报医院无法执行
大部分地区制定的诊疗项目目录操作性差，随意性大；
部分地区报销项目过少，影响农民受益目的——规范新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围，加强新农合基金支出管理，保障参合对象的基本医疗需求。全额纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（100%）
部分费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（85%）
新农合不予补偿费用的诊疗项目和医疗服务设施（0）一次性医用材料类项目
对全部或部分费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施，凡在《医疗服务价格》中对应除外部分的一次性医用材料类项目实行新农合最高支付限额（指单个材料价格），限额标准内所发生费用的70%纳入新农合补偿范围，超出最高支付限额标准的费用，新农合基金不予补偿。
部分一次性医用材料类项目设定最高限额标准，未设定最高支付限额的，新农合最高支付限额为2万元。使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料时，应事先征得参合农民或其家属同意，在医嘱单上签字或签署文字协议后方可实施。除急、危、重症抢救时间不允许外，未经参合农民或其家属同意使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料，所发生的费用由医疗机构承担。部分地区自行圈定不予报销范围、最高限价或限制进口耗材报销等
不少地方或医疗机构至今未完成诊疗项目目录对照
个别医疗机构或