重度颅脑损伤60例颅内压监护的分析.docx

重度颅脑损伤60例颅内压监护的分析作者：吕游李丕学汲洪坤陈思南刘洪涛姜建华【关键词】重度颅脑损伤判断颅脑损伤程度的一个主要客观指标是颅内压（ICP）水平通过对颅内压的监护可了解到ICP的动态变化同时监测血压可了解脑灌注压（CPP）水平从而判断病情的演变有利于临床诊治、药物选用及判断预后现将我科从1997年～2001年收治的60例重度颅脑损伤颅内压及脑灌注压监测结果进行初步的分析。结果如下。1资料与方法1.1一般资料患者60例男48例女12例;年龄15～70岁平均42.5岁。其中急性硬膜下血肿13例硬膜外血肿17例脑内血肿12例脑挫裂伤和原发脑干伤（包括弥漫性轴索损伤）18例。GCS3～5分20例GCS6～8分40例经手术治疗45例。1.2监护方法采用北京航天医学工程开发公司生产的LCY-3G型颅内压监护仪手术的病例术后将监护探头放置在骨窗边缘的正常颅骨与硬膜外之间非手术治疗者将探头放置在右前额或病变的对侧前额硬膜外钻孔位置在发际内3.0cm中线旁4.0cm外探头接于主机上选择适当报警值连续观察与记录ICP同时密切观察意识、瞳孔及生命体征变化监测时间最短12h最长5天平均2.75天。2结果2.1ICP情况本组ICP均>2.00kPaICP5.33kPa者占13.5%。脑挫裂伤和脑干伤18例中ICP5.33kPa者占6.0%。颅内血肿48例中ICP5.33kPa者为23.5%差异有显著性。2.2ICP与GCS的关系GCS3～5分患者中ICP5.33kPa者占36.0%;GCS7～8分病例ICP2.67kPa的患者预后差其中ICP>5.33kPa者死亡率为82.38%恢复良好率为10.10%其预后及生存质量均差。CPP5.33kPa者占36.0%5.33kPa者占6%本组弥漫性轴索损伤6例4例GCS3～5分而ICP保持在2.28～2.78kPa之间这说明意识障碍程度与ICP无绝对线性关系这可能与颅脑外伤后早期脑组织有较强的代偿能力有关。3.2ICP监护与合理使用脱水剂颅内压增高是颅脑损伤的主要病理过程严重影响病情的发展［3］因此发生ICP增高时不仅要处理病因而且要及时采取对症处理来降低颅内压这对于改善脑灌注维持血流量稳定避免或减轻脑继发性损害有重要意义在目前常用的脱水药中甘露醇在降低颅内压和改善脑功能方面仍然是安全有效的药物但同时也存在着不容忽视的副作用如肾脏损害导致的急性肾功能衰竭等严重影响颅脑损伤的疗效。因此合理应用脱水剂显得非常重要本组患者均在ICP监护指导下使用脱水剂对ICP在2.0～3.5kPa患者减少其甘露醇用量配合应用速尿或只用速尿也能安全度过脑水肿期。当ICP>3.5kPa尤其是>5.33kPa时特别是在ICP波型出现A波（高原波）时在明确病因的同时积极行抗高颅压治疗并根据ICP监测情况及时调整药物的剂量和给药时间。努力将ICP控制在5.33kPa以内这样既有利于颅内高压的控制又减少了甘露醇的用量及其负面影响避免了应用甘露醇的盲目性。3.3CPP水平对脑功能恢复的影响脑灌注压（CPP）是颅内平均动脉压（MABP）与平均静脉压（MVBP）的压差由于ICP与MVBP非常接近故CPP可改写为MABP与ICP的压差脑血流量（CBF）=MABP-ICP/CVR（脑血管阻力）。正常状态下CBF受脑血流自动调节机制的影响保持恒定不变［3］。颅脑损伤后造成脑血流自动调节功能紊乱甚至完全丧失由此引起脑灌注压与脑血流的改变严重影响脑的代谢加剧脑的继发性损害。自动调节机制丧失后BF直接受CPP的影响故保持脑血流的相对稳定有利于减轻脑的继发性损害促进脑功能的恢复通过对MAPB与ICP的监测可了解CPP的情况从而间接了解脑组织灌注的情况那么CPP保持在什么水平有利于脑功能恢复呢?［4］目前有两种不同的看法其一是主张CPP保持在较高水平（>9.33kPa）以保证充足的CBF;其二是维持CPP较低水平（9.33kPa的病例中死亡率为30%;恢复良好率为62%;CPP<8.0kPa的病例中死亡率为38%;恢复良好率为57%;CPP在8.0～9.33kPa之间的病例中死亡率为21%恢复良好率为74%。显然CPP在8.0～9.33kPa之间的病例治疗效果最好预后最佳故我们的意见是:对重度颅脑损伤的患者保持其CPP在8.0～9.33kPa之间既能保持充足的脑灌流又不致于过度灌注更有利于脑功能的恢复。参考文献1方乃成寿光定孙幼朵等.颅内病变103例颅内压监护的分析.中华神经外科杂志19962:109-101.2MillerJD.M