胆囊切除术后残余胆囊的防治探讨.docx

胆囊切除术后残余胆囊的防治探讨【摘要】目的：探讨胆囊切除术后残余胆囊的防治方法。方法：回顾性分析10年间收治的17例胆囊切除术后残余胆囊的临床资料。结果：17例中初次手术行经典胆囊切除术9例小切口胆囊切除术3例腹腔镜胆囊切除术5例。采用超声、CT、ERCP和MRCP等影像学方法可在术前明确诊断残余胆囊。17例均再次手术成功切除残留胆囊症状均消失疗效满意。结论：合理掌握胆囊切除术的手术时机和手术方式术中解剖清楚胆囊三角在距胆总管0.3～0.5cm处切断结扎胆囊管是预防残余胆囊的关键；手术切除是治疗该病的有效方法。【关键词】胆囊切除术；残余胆囊；防治文章编号：1009-5519（2007）08-1130-03中图分类号：R6文献标识码：A胆囊切除术中胆囊管残留过长术后可以生长形成小胆囊或胆囊切除后遗留的部分胆囊被称为“残余胆囊”[1]。近年来随着经典胆囊切除术(ConventionalcholecystectomyCC)在基层医院的普及和小切口胆囊切除术(Mini-lapcholecystectomyMC)、腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopiccholecystectomyLC)的广泛应用残余胆囊的发生率有所增加。现就我院1996年1月～2005年12月收治的17例胆囊切除术后残余胆囊的临床资料总结如下。1临床资料1.1一般资料：本组17例男7例女10例。年龄25―69岁平均46.3岁。初次手术行CC9例MC3例LC5例。急诊手术10例其中急性期6例亚急生期4例择期手术7例。本院手术3例外院手术14例。1.2临床表现及诊断：患者均有胆囊切除手术史术后再次出现右上腹疼痛轻者表现为上腹隐痛不适、厌油腻、腹胀重者右上腹阵发性绞痛伴向右肩部放射呈间歇性同时伴恶心、呕吐少数患者伴发热、黄疸。首次症状出现时间不等最短时间为术后10天最长为术后3年。根据病史、临床表现和影像学检查均可在术前诊断为“残余胆囊”或“残余胆囊伴结石”。本组病例中B超确定6例CT确定3例MRCP确定5例ERCP确定3例。1.3治疗及结果：所有病例均在非急性发作期行残余胆囊切除术其中2例同时行胆总管探查T管引流术。切除组织送病理检查结果均诊断为慢性胆囊炎或慢性胆囊炎、胆囊结石未发现肿瘤和恶变情况。所有病例手术后症状消失痊愈出院。2讨论2.1残余胆囊的发生原因：残余胆囊常为多种原因所致：（1）因胆囊炎症反复发作胆囊与周围组织严重粘连致使组织结构难以辨清术中难以充分显露胆囊三角使胆囊颈管遗留过长；或因急性胆囊炎(特别是在亚急性期)胆囊壁重度充血水肿导致剥离困难被迫行胆囊大部切除术未彻底探查胆囊残端致结石遗留或对胆囊残端黏膜未认真处理。（2）胆囊管解剖变异、过长、迂曲或与胆总管并行开口于胆管后壁、左侧壁等也是造成残余胆囊的主要原因。胆囊切除术时术者未能及时认识和发现胆管变异造成胆囊管遗留过长或胆管损伤。（3）随着基层医院胆囊切除术的不断开展各医院手术医师的水平参差不齐或由于术者经验不足、过于自信自负术中不顾“三管”的解剖关系见胆囊管就处理仅满足于切除而造成胆囊管残留过长或残留部分胆囊。（4）近年来LC在我国已广泛开展由于LC是利用器械远离手术野进行操作缺乏开腹手术的那种手感；另外术者在胆囊三角解剖不清的情况下没有及时中转开腹不敢冒损伤肝外胆管的危险去解剖胆囊管结果使胆囊颈管及结石残留。本组有5例首次手术是LC。（5）术中麻醉不完善或部分术者一味追求小切口致使胆囊三角不能充分显露胆囊底部向颈部的剥离不全留下部分胆囊。2.2残余胆囊的诊治：当患者有胆囊切除术病史出现右上腹或上腹绞痛右肩背部放射痛甚至发热、黄疸时应考虑是残余胆囊的可能[2]借助影像学检查包括B超、CT、MRCP或ERCP等项检查一般诊断不困难。B超显像对残余胆囊具有较高的诊断准确率、操作简便、无创伤及费用低廉等优点应作为术后诊断残余胆囊的常规检查方法[3]。在B超初诊残余胆囊的情况下可选用MRCP进一步明确诊断的同时还可以清晰显示肝内外胆管解剖情况。若MRCP显示不满意则可再选择ERCP。由于残余胆囊的症状易反复发作特别是部分患者伴有胆囊结石甚至可以癌变所以一般应再次手术。手术时机以非急性发作期为宜。残余胆囊一般病变较小加之长期炎症刺激局部粘连尤其是与胆总管、十二指肠粘连较为严重暴露十分困难。再次手术时完善的麻醉、清晰的术野暴露、精细的解剖以及术者的丰富经验是手术成功的关键。手术的重点是解剖清楚胆囊管、胆总管及肝总管三管关系确认胆囊管汇入胆总管的开口切除残余的胆囊。当残余胆囊与胆总管粘连紧密不易分离时可切开胆总管从胆总管内探明胆囊管走向在金属