胆囊切除术后残余胆囊原因分析(附5例报告).docx

胆囊切除术后残余胆囊原因分析(附5例报告)【摘要】残余胆囊系指胆囊切除后胆囊颈、胆囊壶腹或胆囊管残余超过1cm而形成的“小胆囊”。多数由于胆囊术后残留而形成。大多数患者由于残余胆囊内炎性病灶及其并发症需作第二次手术治疗。引起临床医生们高度重视[1]。现就5例残余胆囊发生原因分析报告如下。【关键词】残余胆囊病因预防【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0409-021.一般资料：我院2007年8月至2011年12月收治5名曾经施行过胆囊切除后现又因仍有胆道系统症状而做剖腹术中发现残余胆囊患者5例。男3例女2例年龄55～64岁平均57.2岁。本组5例患者上次手术的病因为：慢性结石性胆囊炎急性发作。其手术方式为开腹胆囊切除术。2.临床表现：本组病例在上一次胆囊切除术后再与上次手术前症状类似的均为5年以上最长者可达十年。多为胆囊切除术后症状一度缓解再次出现右上腹疼痛、寒战、发热及黄疸等。入院后均经B超或CT检查其中2例行CT检查提示为胆总管结石。2例行B超检查后提示残余胆囊伴有结石1例行B超检查提示胆总管结石。3.手术治疗与结果：本组4例施行开腹术术中发现残胆囊随即作残余胆囊切除术中检查发现胆囊大部切除术后残留有正常1/3小的胆囊胆囊三角区广泛粘连分离困难游离切开胆囊管取出结石切除残留胆囊及胆囊管。1例行腹腔镜下残余胆囊切除胆总管切开取石引流术发现4cm×2cm的残余胆囊胆总管囊性扩张切开胆总管行纤维胆道镜检查发现胆总管中下段广泛充血糜烂下端有结石1枚。行胆总管取石胆道无异常后常规放置T管。上述残余胆囊内均发现结石切下组织全部病理检查均提示慢性炎症未见肿瘤发生。全组患者痊愈出院随访至今无一例类似术前症状出现。2.讨论2.1沿革残余胆囊系指胆囊切除后胆囊颈、胆囊壶腹或胆囊管残余超过1cm而形成的“小胆囊”[2]。由于残余胆囊可并发炎症、结石甚至癌变患者多有明显的临床症状而再须手术治疗且二次手术难度较大危险因素也增多故残余胆囊的发生已成为一个不可忽视的问题。2.2临床诊断有胆囊切除病史术后再次出现术前的症状重者表现为右上腹阵发性绞痛伴右肩背部放射呈间歇性结合影像学检查多能诊断。其主要表现为术后右上腹疼痛不适首次症状出现时间不等最短术后半月最长术后8年临床症状轻重不同该患者有胆囊切除病史在出院后即有间断性的右上腹钝痛并伴有背部放射痛静点消炎药可缓解经过B超以及CT检查后诊断为残余胆囊。2.3残余胆囊发生的病因①因胆囊炎症反复发作特别是在亚急性期胆囊三角区充血水肿胆囊与周围组织严重粘连致使组织结构难以辨清或术中出血较多积聚在winslow孔附近术中难以充分暴露胆囊三角剥离困难未彻底探查胆囊残端致结石残留或对胆囊残端黏膜未认真处理[3]。②胆囊管解剖变异、过长、扭曲或与胆总管并行胆囊畸形如哑铃状胆囊误将胆囊缩窄部位当作胆囊颈管结扎遗留小胆囊。③术者操作原因术中不顾“三管”解剖关系仅满足于切除而造成胆囊管残留过长或残留部分胆囊。或是解剖结构变异的胆囊认识不清术中处理不当造成胆囊残留。由于LC是利用器械远距术者不能用指端去触摸所要钳夹、切断的结构；另外在胆囊三角解剖不清的情况下术者没及时进行开腹探查结果使胆囊颈管及结石残留。④术中麻醉不完善或部分术者过度追求小切口致使术野暴露差使胆囊底部向颈部的剥离不完全留下部分胆囊。2.4治疗单纯的胆囊管残留过长。黄志强[4]认为残余胆囊只要无囊内结石、炎症、梗阻在长期观察下无症状不是再次切除的指征手术适应证：①残余胆囊有反复发作的胆囊炎史；②伴有症状的残余胆囊结石者；③残余胆囊萎缩壁厚0.5cm以上者；④并发胆管结石者；⑤同时存在其他上腹部疾病需手术者。手术时机以选择非急性发作期为宜残余胆囊一般病变较小。需要有经验的术者、良好的麻醉、充分的切口。手术的重点是解剖清楚胆囊管、肝总管及胆总管三管关系确认胆囊管汇入胆总管的开口切除残余胆囊。2.5预防残余胆囊是可以预防的。关键在于提高手术者的技术掌握胆道的解剖结构并对胆道的常见解剖变异有清楚的了解。术者应注意：.术者应提高对胆囊切除术和残余胆囊的认识应熟知及掌握胆囊解剖必须高度重视胆囊切除手术本身是一个较复杂和充满危险性的手术应按胆囊切除术常规步骤精心细致操作确保第一次手术时解剖清楚确认三管关系无误从而避免该病的发生。.应恰当选择手术时机。不是所有急性胆囊炎均需急诊手术治疗绝大部分急性胆囊炎可经2周左右抗炎治疗后再行手术治疗。对于急性胆囊炎或化