经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石156例.docx

经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石156例作者单位：264400山东省文登市立医院通讯作者：赵辉【摘要】目的探讨钬激光在输尿管镜碎石术中的应用方法和疗效。方法回顾性分析笔者所在医院2006年6月～2010年6月156例输尿管镜钬激光碎石术的临床应用体会。结果全部手术均于输尿管镜下完成常规留置双J管单次治疗成功率91.7%（143/156）术后一个月结石排净率97.1%（139/143）。结论输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石安全、高效、损伤小是治疗输尿管结石的理想方法。【关键词】输尿管镜手术；输尿管结石；钬激光近年来传统的开放手术治疗输尿管结石已逐渐被腔镜泌尿外科所取代。钬激光腔内碎石是近年发展起来的一项新技术因其具有体外碎石及气压弹道碎石术的优点使其具有更安全、有效的优势已得到临床广泛应用。笔者所在医院自2006年6月～2010年6月应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石156例疗效满意现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组患者156例男96例女60例年龄22～78岁平均39.4岁。左侧输尿管92例右侧输尿管50例双侧输尿管结石14例；下段结石87例中段结石54例上段结石15例。结石大小0.5cm×0.9cm～1.2cm×3.2cm伴轻中度肾积水72例重度肾积水32例。其中23例患者曾行体外冲击波碎石（ESWL）治疗11例曾口服中药汤剂排石。合并高血压者9例合并糖尿病6例。1.2方法术前持续硬膜外麻醉采用德国WOLF输尿管硬镜F8/9.8及上海瑞科恩医用钬激光设备。取截石位在成像系统监视及生理盐水灌注下将输尿管镜进入膀胱将导丝置入输尿管开口沿导丝用“反挑法”进入输尿管口。进镜后关闭灌注尽量在无压力情况下向上继续进镜到达结石停留部位后经输尿管镜工作通道引入钬激光光纤直径为365μm或550μm直抵结石。调整功率为1.0～1.2J、脉冲为10～20Hz。根据结石情况采用“蚕食”或“虫噬”方式碎石将结石粉碎成粉末状及沙粒状大部分随冲洗液排出。碎石过程中尽量降低冲洗液流量以使视野清楚为宜。将结石粉碎后再用取石钳将较大的结石碎片取出。如结石嵌顿处有明显肉芽形成碎石结束后行肉芽烧灼。常规留置双J管术毕留置双腔气囊导尿管尿管留置1天静滴抗生素2～5d4～6周后膀胱镜下拔出双J管。2结果143例结石成功击碎或取出单次治疗成功率91.7%（143/156）。手术时间20～70min平均35min。单次治疗失败13例输尿管狭窄或扭曲致输尿管镜无法上行接近结石7例术中成功置双J管6例1～2周后再次行输尿管镜手术1例无法置入双J管改开放手术。直径＞0.6cm的结石碎块冲入肾盂6例。123例术后第1天肉眼血尿术后2～3d消失无特殊处理。4例患者出现轻度发热经对症处理后症状消失。术后住院时间3～6d平均3.8d。术后1个月复查B超或CT结石排净率97.1%（139/143）123例随访3～9个月平均5.2个月结石无复发及输尿管狭窄发生。3讨论3.1钬激光是目前外科领域中最新的高能脉冲式固体手术激光能粉碎任何成分的坚硬结石具有极佳的切割、气化和凝固止血功能［1］碎石效果已超过目前临床常用的气压弹道［2］。钬激光是以钬为激发介质的固态脉冲式激光波长为2100nm其主要机制是水、汽交界面的热效应还有继发的冲击效应和空腔效应。产生的能量可使光纤末端与结石表面和内部的水汽化形成微小的空泡并将能量传至结石使结石粉碎成粉末状。冲洗液吸收了大量的能量减少了对四周组织的热损伤同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅仅为0.4mm因此碎石时对四周组织损伤小安全性极高。钬激光碎石过程中结石很少移动回冲率非常低效率大为提高它可以通过腔镜直接碎石。钬激光还可同期处理输尿管息肉、狭窄等并发症［3］。因其对黏膜损伤轻、组织修复迅速且可以多次实施治疗避免了开放性手术后结石复发而再次治疗困难的弊端尤适宜于年老体弱患者。碎石应当从边缘开始适当控制能量与频率尽量粉碎成2mm的程度再开始取石［4］。3.2碎石失败的原因（1）结石远端输尿管狭窄或扭曲；（2）结石上移至肾盂或肾盏；（3）输尿管穿孔。从本组病例中笔者体会：（1）置镜成功并顺利到达结石部位是手术成功的关键。除非部分女性患者输尿管开口较大可采用“直入法”其余均先轻柔插入斑马导丝或输尿管导管并以“上挑法”进镜把握输尿管在膀胱壁内段的走行方向动作轻便不可盲目暴力进镜以免输尿管损伤。当输尿管口处置入困难时可将输尿管镜沿输尿管导管顺时针或逆时针旋转90°～180°然后轻推输尿管镜大多可置进入。进入壁段后调整