小切口胆囊切除术的临床应用体会.docx

小切口胆囊切除术的临床应用体会【摘要】目的分析基层医院开展小切口胆囊切除术的临床治疗体会。方法回顾性分析2002年1月――2011年10月间我院128例小切口胆囊切除术患者的临床治疗效果。结果128例均痊愈切口延长6例。结论在传统胆囊切除术熟练掌握的基础上严格把握适应症来开展小切口胆囊切除术是安全可行的反之易出现并发症及损伤。【关键词】胆囊切除术；基层；小切口doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.210文章编号：1004-7484（2013）-07-3686-01目前胆囊切除术仍是治疗胆囊疾病的常规方法。小切口胆囊切除术（mini-cholecystectomyMC）在减少创伤、减少并发症的微创外科发展方向上也越来越被人们所接受[1]但小切口胆囊切除术在临床实践中也存在许多需要注意的问题我院自2002年1月――2011年10月间对128例胆囊患者采用了小切口胆囊切除术通过临床实践应用观察效果良好现总结如下：1资料与方法1.1一般资料男46例女82例年龄25-68岁。临床诊断：慢性胆囊炎合并结石97例胆囊结石60例胆囊良性息肉病变8例急性结石性胆囊炎20例慢性胆囊炎急性发作合并肥胖等病人3例术中放弃小切口手术6例多为急性期发作及肥胖病人。1.2方法采用连续硬膜外麻醉肥胖病人采用全麻手术灯带冷光源拉钩互为补充照明根据肋角宽窄选择切口类型直、斜切口位置随个体差异适当移动长度多为5-6cm开腹后置纱垫于横结肠及十二指肠前方以冷光源宽直角拉钩拉开再用纱条置肝门左侧深窄直角拉钩拉开肋缘及肝缘充分显露胆囊及胆囊三角确认胆囊管、肝总管及胆总管关系后采用顺行、逆行结合法切除胆囊术中分离出胆囊管结扎而不切断再从胆囊底部开始剥离胆囊待胆囊完全剥离彻底认清胆囊管与胆总管关系后才切断胆囊以减少对胆总管及副肝管损伤并避免胆囊内小结石挤入胆总管双重结扎胆囊残端及系膜胆囊床间断缝合皮肤缝合4-5针腹带保护送回病房。2结果128例患者中小切口胆囊切除术（mini-cholecystectomyMC）完成122例因术中各种困难使操作困难致切口延长转常规手术6例未发现胆漏、胆道出血及胆道外脏器损伤等并发症平均住院时间6天脂肪液化8例切口常规换药后均痊愈。3讨论3.1本式优点3.1.1无需高昂设备在不具备腔镜技术的地区术者及助手具备开腹胆囊切除术娴熟经验即可适应症宽而且施术者始终在直视下操作容易把握术中问题和意外情况的处理遇到困难可及时延长切口操作安全性相对较高。3.1.2创伤小痛苦少恢复快住院时间短、费用相对低廉患者乐意接受。3.2小切口胆囊切除术（mini-cholecystectomyMC）手术适应症术前要明确诊断必须严格掌握小切口胆囊切除术的手术适应症以慢性胆囊炎、单纯胆石症及胆囊良性息肉样病变为绝对适应症[2]当然合并其他脏器慢性疾病不是实行小切口胆囊切除术的禁忌证[3]而是取决于胆囊自身病变以及周围的解剖结构要使用B超、核磁共振等来综合评价胆囊与周围组织的关系、是否为萎缩性胆囊炎、胆总管是否有结石及胆囊的正确位置。3.3手术成功主要体会及操作要点3.3.1术者要有施行开腹胆囊切除术的娴熟技能和术中应变能力[4]。3.3.2必须采集详细病史和仔细体检以及必要的影像学检查便于准确估计胆道病变情况和手术难度。3.3.3麻醉确保肌松及助手默契的配合是小切口胆囊切除术成功的重要因素。3.3.4老年患者由于病程较长局部组织结构改变复杂粘连较多加之对感觉感应和应激反应迟钝临床表现不典型与实际病理改变有差异因此采用小切口胆囊切除应谨慎选择。3.3.5操作要点术前应以B超体表定位确定胆囊底部和颈部在腹壁皮肤上的投影点采用两点之间长约4-6cm个体化选择切口即肋角窄适合直切口肋角宽宜横切口介于中间适合斜切口以利于在有限的切口下获得最佳的视野显露。其次开腹后应注意分离并横断结扎肝圆韧带这样才能使肝脏在深部拉钩的牵引下充分上移显露手术野增加手术空间为避免游离胆囊时将小结石挤入胆总管应采用顺行、逆行结合法切除胆囊术中分离出胆囊管结扎而不切断再从胆囊底部开始剥离胆囊待胆囊完全剥离彻底认清胆囊管与胆总管关系后才切断胆囊以减少对胆总管及副肝管损伤；由于小切口胆囊切除术中视野及操作空间受限的情况下解剖胆囊三角极易损伤胆囊动脉及其分支引起出血故采用将胆囊三角区组织包括胆囊动脉及迷走神经一起结扎为宜[5]。再者三角区是较为疏松的脂肪和淋巴组织血管钳很容易通过若遇到阻力则说明钳尖碰到了其它结构应果断改变部位和方向以免引起副损伤在逆