切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折.docx

切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折文章编号：1009-5519（2007）21-3086-02中图分类号：R6文献标识码：B跟骨骨折是足部的常见损伤占跗骨骨折的60%。由于跟骨的解剖结构特殊病理解剖复杂骨折后常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等严重后遗症而影响患肢功能。近年随着影像学技术的提高及手术技巧的完善跟骨骨折的疗效有了很大提高。我院自2002年7月～2006年10月对45例跟骨关节内移位骨折行开放复位钢板内固定治疗疗效满意报道如下：1临床资料1.1一般资料：本组45例中男31例女14例年龄19～55岁平均32岁。其中高处坠落伤42例车祸伤3例。本组不含开放性骨折。1.2影像学检查及分型：术前常规的影像学检查包括：双侧跟骨侧位、前后位、轴位以及患足CT三维重建。45例骨折按Sanders分型其中Ⅱ型10例Ⅲ型28例Ⅳ型7例。1.3手术方法：本组均为择期手术入院后抬高患肢应用消肿药物治疗直到肿胀消退。皮肤皱褶试验阳性时方行手术。损伤至手术时间3～14天平均7天。术时患者取健侧卧位如为双侧跟骨骨折则行俯卧位止血带下操作。手术采用外侧“L”型切口从跟骨外侧壁骨膜下掀起整层皮瓣包含腓骨肌腱、腓肠神经和跟腓韧带。放置克氏针进行无接触伤口牵开显露跟骨外侧壁和后距关节面。在跟骨结节放置一枚克氏针后向远端牵引、外翻、内移复位跟骨结节骨块及载距突骨折块通过克氏针临时固定。然后复位关节面的前方使Gissane角复位并应用轴向克氏针固定前后骨折块。其后掀起外侧壁将外侧关节面压缩骨块向上抬起复位到内侧骨块上克氏针固定至少有一枚克氏针要打入载距突以确保内外侧的横向固定。然后摄侧位、轴位以及Broden位片如片示复位满意克氏针为导针螺钉固定关节面将掀起的外侧壁骨片压回原处钛质异形钢板置于外侧壁。塑形后以长度适合的螺钉固定再次摄片确认关节面复位及维持情况。多数病例不需植骨但在粉碎骨折和固定不牢固的病例则需植骨植骨类型包括人工骨或自体髂骨。本组病例取自体髂骨植骨15例人工骨3例未植骨27例。伤口分层严密缝合放置负压引流管引流。根据引流量多少来拔除引流管。术后3天开始踝关节及足趾活动术后2～3周拆线8～12周逐步负重活动。1.4结果：本组病例均获12～45个月随访平均30月。45例伤足外形均正常、X线片测Bǒhler角平均为35度跟骨宽度双侧基本一致。其中5例患者术后出现切口皮缘坏死换药处理后治愈。采用MarylandFootScore评分标准：优23例、良17例、中5例。2讨论2.1适应证及禁忌证：跟骨骨折切开复位内固定的适应证目前还有争议只有当跟骨后关节面准确复位又避免了并发症的同时手术治疗的效果才优于非手术治疗。手术禁忌与患者整体的健康状况有关对于高龄、患有周围血管疾病、胰岛素依赖型糖尿病、静脉机能不全及精神疾病的患者应全面评估选择治疗方案。2.2术中是否植骨：在跟骨关节内骨折复位后通常会出现一骨缺损区。目前对跟骨骨折是否需要植骨存在争论。支持植骨一方认为植骨可以增加机械稳定性刺激骨折愈合。反对一方认为钢板螺丝钉内固定足够维持复位而且早期并不负重;在骨折愈合后植骨的机械支撑作用也没有必要因为正常跟骨就有一中央三角骨小梁稀疏的区域；跟骨主要是松质骨血供丰富即使不植骨术后4～8周骨折也会已愈合而且植骨可能会影响关节面的解剖复位。回顾发现对于附加植骨与未植骨病例比较两组术后功能差异并无显著性。因此在SandersⅡ、Ⅲ型骨折中多数不需要植骨。2.3并发症的防治：跟骨开放手术最常见的并发症与伤口愈合有关。例如：表皮坏死、血肿形成、切口不愈合、感染等我们的体会是在手术操作时尽量减少对皮瓣血运损伤采用无损伤克氏针牵开法术中仔细止血选择合适的内固定物术后拔除引流皮管的时间应根据引流量多少情况而定术后应用有效的抗生素预防感染适当延迟拆线的时间。这些都是防治并发症的有效措施。收稿日期：2007-07-226