【精编医学资料】ACEI在心血管病中应用中国专家共识.docx

血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识中华医学会血管病学分会中华血管病杂志编辑委员会引言过去10年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗心管病的价值。ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防并写人国内外指南之中。但是在临床实践与指南之间仍存在不小的差距。在指南明确列为I类适应证的情况下ACEI在日常临床实践中应用仍远远不够且剂量不足。本专家共识的编写目的在于将ACEI用于心血管疾病的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等归纳为一个共识性文件供临床医师决策时参考以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI的状况使患者得到更好的治疗。本专家共识文件是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织的专家组在认真分析ACEI临床应用循证医学证据的基础上结合我国具体情况并参考欧洲心脏病学会关于ACEI在心血管病应用的专家共识经充分讨论达成共识后编写的。为了使读者清晰地了解某一诊疗措施的价值或意义本共识文件采用国际通用的方式对有关适应证作了推荐分类和证据水平的分级。推荐内容的分类:I类:己证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中IIa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效IIb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效在有些病例中可能有害不推荐使用。证据水平的分级:A级为证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析B级为证据来自单项随机临床试验或非随机研究C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。药理学一、定义ACEI是通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶(ACE)而发挥作用的一类药物。ACE是一种非特异的酶除可使血管紧张素I(AngI)转换成血管紧张素II(AngII)外还催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解。因此在ACE的作用下循环和组织中的AngII浓度增高、缓激肽水平降低。AngII的作用非常广泛包括收缩血管刺激去甲肾上腺素、肾上腺素、醛固酮、加压素、内皮素-1和促肾上腺皮质激素等的释放增加交感神经活性刺激血小板黏附和聚集增加黏附分子(如P-选择素)、趋化蛋白、细胞因子(如白细胞介素－6)和纤溶酶原激活剂抑制物-l(PAI-1)的表达抑制内皮细胞的一氧化氮合酶促进心肌细胞肥大刺激血管平滑肌细胞移行和增生增加细胞外基质蛋白及金属蛋白酶的合成增加多种生长因子的生成加速动脉粥样硬化等。二、分类ACET可根据其与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团而分成巯基类、羧基类和膦酸基类等三类(表1)。三、药代动力学特点各种ACEI的吸收率变化很大(25％－75％)食物不影响吸收或可减慢吸收速率、但不影响吸收；口服后血药浓度达峰时间为1－lOh。大多数ACEI及其代谢产物主要经肾排泄故肾功能异常时(肌酐清除率≤3Oml/min)需要调小剂量；福辛普利、佐芬普利和螺普利平衡地经肝和肾排泄肾功能异常时一般无需调整剂量。表1中的半衰期数据仅供参考因为文献中有不同报道且ACEI吸收后与组织ACE结合以后又可逐渐脱离出来形成较长的终末相半衰期。四、作用机制ACEI能竞争性地阻断AneI转化为AngII从而降低循环和局部的AngII水平。ACEI可增高缓激肽的水平增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列环素和前列腺素E)的释放。APET还能阻断血管紧张素1-7的降解使其水平增加从而通过加强刺激血管紧张素1-7受体迸一步起到扩张血管及抗增生作用。各种ACEI制剂的作用机制相同故在总体上可能具有类效应。但是各种制剂与组织中ACE结合的亲和力不同、药代动力学特性也有差别因此有人认为会导致组织浓度的明显差异和不同的临床效果。但是这些差异的临床相关性还没有得到证实对ACEI制剂的选择和剂量应当以临床试验结果为基础。表1常用ACEI的药理学特性药物半衰期(h)经肾排泄（％）剂量及标准给药方法肾功能衰竭时的剂量及标准给药方法a巯基类卡托普利佐芬普利羧基类贝那普利西拉普利依那普利咪达普利赖诺普利培垛普利喹那普利雷米普利螺普利群多普利膦酸基类福辛普利24.51110118123-102-413-171.616-241295608880887075756050335012.5－100mg3次/日7.5-30mg2次/日5-40mg1次/日b1.25-5mg1次/日5-40mg1次/日b2.5-10mg1次/日5-40mg1次/日4-8mg1次/日10-40mg1次/日b2.5-10mg1次/日b3-6mg1次/日1-4mg1次/日b10-40mg1次/日6.25－12.5mg3次/日7.5-30mg2次/