【精编医学资料】危重(ICU)病人的营养支持.pptx

危重〔ICU〕病人的营养支持参考资料危重症患者的体内病理变化全身炎症和MODS认识的变迁①全身炎症和MODS认识的变迁②应激与肠道损害②—细菌/内毒素移位的机理•通过组织结构破坏的肠粘膜移位•通过渗透性增强但结构完整的肠粘膜—保护、恢复肠粘膜损伤、防治细菌/内毒素移位是危重病人处理的关键环节之一。创伤〔手术〕和感染时的神经、内分泌变化——能量代谢：•高代谢尤其高分解代谢使能量消耗上升但不象以往报告那样高。静息能量消耗〔REE〕增加20～40%〔正常人REE=25Kcal/kg·d〕只有大面积烧伤增加50-100%普通择期手术增加10%。•组织衰竭能量消耗减少病人体重下降时REE降低10-20%进行性恶液质降低40%。——蛋白质高分解代谢•主要是肌肉蛋白质分解糖元异生局部氨基酸转化为葡萄糖尿排氮增加血糖升高血浆组氨酸、精氨酸减少Gln减少BCAA增加。•蛋白质分解导致：①负氮平衡持续时间与应激程度有关负氮平衡很难逆转减轻与缩短负氮平衡是一项课题。②瘦体组织群〔LBM〕丧失尤其机体细胞团〔BMC〕丧失损伤免疫功能增加并发症发生率和死亡率。——糖代谢紊乱•血糖增高：原因—①生糖激素增加〔肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素〕②蛋白质糖元异生；③胰岛素减少；④外周组织利用糖能力下降•胰岛素拮抗：外周组织利用糖能力下降增加外源性胰岛素不能从根本上改变高血糖。——脂肪代谢增强•脂肪成为机体供能的主要燃料。外周可利用脂肪减少脂肪发动脂库脂肪开始分解血游离脂肪酸和甘油三酯浓度增加。•脂肪廓清能力提高内、外源游离脂肪酸和甘油三酯迅速下降。•输入ω3脂肪酸抵抗过度的炎症反响减少乳酸中毒的发生而保护心肺功能、预防局部缺血再灌注损伤的并发症。——体重下降由于肌肉组织和脂肪的消耗增加体重下降明显中等手术〔胃切除〕术后7天体重可下降3kg。短期内体重下降30%可导致死亡。——细胞因子、炎症介质氧自由基损伤缺血再灌注损伤对三大营养素代谢的影响更复杂。连续性血液净化治疗〔CBP〕患者的营养消耗①连续性血液净化治疗〔CBP〕患者的营养消耗②中华医学会重症医学分会:危重患者营养支持目标中华医学会重症医学分会:危重患者营养支持原那么①中华医学会重症医学分会:危重患者营养支持原那么②美国肠外营养学会对ICU病人EN的指南推荐:危重病人何时开始营养支持中华医学会临床诊疗指南—?肠外肠内营养学分册?对于EN给予时机的推荐①中华医学会临床诊疗指南—?肠外肠内营养学分册?对于EN给予时机的推荐②危重病人选肠内营养还是肠外营养①肠外营养的缺乏——静脉途径提供营养不符合生理——肠道废用缺少食物刺激•肠道运动功能丧失•肠粘膜萎缩、屏障功能减退•肠道细菌内毒素移位肠源性感染•肠道激素分泌减少——易产生肝脏和其他脏器损伤——并发症多费用高——肠内营养的优点•营养吸收代谢符合生理过程•食物刺激防止肠粘膜萎缩保护肠屏障功能防止细菌移位。•胃肠道直接利用食物中的谷氨酰胺有利于粘膜细胞的代谢与增生并维持体内谷氨酰胺水平。•胃肠道激素分泌增加协调各器官机能S-IgA分泌增加提高免疫机能。•营养物质先到肝充分发挥肝解毒功能；门脉血流增加肠激素分泌正常保护肝机能。•与肠外营养比操作简单并发症少费用低。危重病人选肠内营养还是肠外营养④危重病人选肠内营养还是肠外营养⑤ICU患者营养评价参数主观全面评定〔SGA〕机体能量消耗的组成根底能量消耗〔BEE)静息能量消耗〔REE〕卧床：1～1.2镇静机械通气：0.8～1.0非卧床不活动：1.2下床少量活动1.25正常活动：1.3～1.4应激系数〔SF〕能量矫正系数C总能量消耗〔TEE〕本卷须知中等应激状态：每日给予蛋白质1.2～1.5g/kg重度应激状态：每日给