【精编医学资料】健康史评估.pptx

健康评估〔第3版〕1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧2.能正确运用问诊的方法与技巧与病人进行有效沟通和交流并采集到准确的健康史3.具有尊重病人、保护病人的意识具有良好的敬业精神和伦理道德行为具有与病人及家属进行有效沟通的能力健康史是生活中对病人心理和躯体健康产生影响的相关事件是建立初步护理诊断的根底之一也是护理诊断过程的第一步健康史的根本要素包括1.无法被护士观察到的感觉2.过去被病人观察到的而无法被护士确认的一些异常改变3.不容易核实的以往事件〔如过去的诊断或治疗等〕4.病人的家族健康史和社会经济地位状况健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、成长开展史、家族健康史、系统回忆等内容一、一般资料主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的病症或体征也是本次就诊的最主要原因及其持续时间记录主诉要简明扼要应用一、两句话加以概括并同时注明主诉自发生到就诊的时间一般不要超过20个字或不超过3个主要病症主诉要准确反映病人的主要矛盾如“咽痛、高热2天〞“活动后心慌气短2年下肢水肿2周〞一般不要使用诊断名词但特殊情况下如“胃癌术后化疗〞亦可作为主诉体征一般不作为主诉但能为病人所感知的体征而无明显病症者亦可作为主诉如发现腹部包块、下肢水肿等也可作为主诉现病史是病人自患病以来疾病的发生、开展和诊疗、护理的全过程是健康史的主体局部。可按3个层次记录现病史1.病史过程2.有鉴别意义的阴性病症3.患病后一般情况的改变其主要内容及评价见表2-1三、现病史既往史包括病人既往的健康状况和患过的疾病、外伤、手术史、预防接种史以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等特别是与现病史有密切关系的疾病一般按年月的先后顺序记录。诊断肯定者可用病名并加引号；诊断不肯定者可简述其病症、时间和转归既往史的主要内容有〔1〕一般健康状况有无慢性病如高血压、肝病、糖尿病病史等是病人对自己既往健康状况的评价〔2〕急性、慢性传染病史〔3〕预防接种史包括预防接种时间及类型〔4〕有无外伤、手术史〔5〕有无过敏史包括食物、药物、环境因素中能看出的过敏物质等是指用过哪些药物有无反响特殊药物如激素、抗结核药物、抗生素等应记录其用法、剂量和时间询问当前用药情况对于用药史主要询问药物过敏史、药物疗效及副作用同时可了解病人的自我照顾能力成长开展史是反映病人健康状况的重要指标之一1.生长发育史2.月经史3.婚姻史4.生育史5.个人史家族健康史包括双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与患病情况特别应询问是否患有与病人相同的疾病有无与遗传有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄系统回忆是通过回忆病人有无各系统或与各功能性健康型态相关的病症及其特点全面系统地评估以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。通过系统回忆可防止遗漏重要的信息1.身体、心理、社会模式的系统回忆〔1〕身体方面：身体方面的系统回忆工程及内容见表2-2八、系统回忆〔2〕心理方面：①感知能力；②认知能力；③情绪状态；④自我概念；⑤对疾病和健康的理解与反响；⑥应激反响及应对方式等〔3〕社会方面：①价值观与信仰；②受教育情况；③生活与居住环境；④职业及工作环境；⑤家庭；⑥社交状况；⑦经济负担2.功能性健康型态模式的系统回忆功能性健康型态模式涉及人类健康和生命过程的11个方面〔1〕健康感知——健康管理型态〔2〕营养——代谢型态〔3〕排泄型态〔4〕活动——运动型态〔5〕睡眠——休息型态〔6〕认知——感知型态2.功能性健康型态模式的系统回忆〔7〕自我感知——自我概念型态〔8〕角色——关系型态〔9〕性——生殖型态〔10〕应激——应对型态〔11〕价值——信念型态健康史评估的主要方法是问诊：问诊是护士通过与病人及有关人员的交谈、询问以获取其所患疾病的发生、开展情况诊治经过既往身心健康状况等健康史的方法健康史评估的目的有1.发现病症2.获得对健康资料的准确定量描述3.确保健康事件发生的准确时间4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响〔一〕问诊是建立良好护患关系的桥梁〔二〕问诊是获得诊断依据的重要手段〔三〕问诊是了解病情的主要方法〔四〕问诊可为进一步评估提供线索问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切的关系这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼节以及提供咨询和教育病人等多方面。行之有效的问诊方法与技巧对护士有着重要的实用价值〔一〕营造轻松舒适的环境〔二〕一般由主诉开始〔三〕注意时间顺序〔四〕态度要诚恳友善〔五〕防止重复询问〔六〕防止使用有特定意义的医学术语〔七〕及时核实有疑问的情况〔八〕根据情况采取封闭式提问或开放式提问封闭式提问；开放式提问〔九〕结束语〔十〕分析与综合〔一〕选择适宜的时间〔二〕选择良好的谈话环境〔三〕选择适宜的人际沟通方式〔四〕注意非语言沟通〔五〕不要有不良的刺激THANKYOU！内容总结