最新精编医学专题—胸痹心痛(心绞痛).docx

胸痹心痛（心绞痛）一、概述胸痹心痛是指膻中或心前区憋闷疼痛甚则痛彻左肩背、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解。常伴有心悸气短自汗甚则喘息不得卧的病症。胸闷心痛一般几分到几十分钟不等严重者可疼痛剧烈持续不解汗出肢冷面色苍白唇甲青紫心跳加快或心律失常等危象可发生猝死。多见于中年以上常因操劳过度情志刺激多饮暴食感受寒冷而诱发。相当于现代医学“心绞痛”。二、诊断（一）中医分型辨证中医疾病诊断依据标准及疗效制定标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(1994年)。[辨证分析]胸痹心痛是由于正气亏虚心阳不振、心气不足无力推动血行而气滞、瘀血或痰浊内阻、寒凝血瘀引起心脉痹阻不畅临床表现以膻中或左胸部发作性疼痛、憋闷为主其病位在心、在脾、在肾为本虚标实虚实夹杂之症。[证候分型]⑴寒凝心脉证：卒然心痛如绞形寒甚则手足不温冷汗自出心悸气短或心痛彻背。多因气候骤变感受风寒而发病或加重症状苔薄白、脉沉紧或促。⑵气滞心胸证：心胸满闷隐痛阵发痛无定处时欲太息遇情志不遂时容易诱发或加重或兼有脘胀闷得嗳气或矢气则舒苔薄或薄腻脉细弦。⑶痰浊闭阻证：胸闷重而心痛轻微形体肥胖肢体沉重痰多气短伴有倦怠乏力纳呆便溏口粘、恶心、咯吐痰涎、苔白腻或白滑、脉滑。⑷瘀血痹阻证：心胸疼痛如剌如绞痛有定处甚则心痛彻背或痛引肩背伴有胸闷日久不愈舌质暗红或紫暗有瘀斑舌下瘀筋苔薄脉沉涩或结、代、促。⑸心气不足证：心胸隐痛胸闷气短动则益甚心中动悸倦怠乏力神疲懒言面色苍白或自汗舌质淡红舌体胖且边有齿痕苔薄白脉弱或结代。⑹心阴亏损证：心胸疼痛时作或灼痛或闷痛心悸不宁五心烦热口干盗汗颜面潮热舌红少津苔薄或剥脉细数或结代。⑺心阳不振证：心悸而痛胸闷气短自汗动则更甚神倦怯寒面色苍白四肢欠温或肿胀舌质淡胖苔白或腻脉沉细迟。（二）西医诊断参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》、中华医学会心血管病学分会2007年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》①劳累性心绞痛劳动性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为3类：初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内。稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。②自发性心绞痛自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比这种疼痛一般持续时间较长程度较重且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化心电图常出现某些暂时性的S-T段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现有时患者可有持续较长的胸痛发作类似心肌梗死但没有心电图及酶的特征性变化。某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的S-T段抬高常称为变异型心绞痛。但在心肌梗死早期记录到这一心电图图型时不能应用这一名称。初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。[分度、分级诊断标准](全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订1979年9月上海)①劳力型心绞痛Ⅰ级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛日常活动无症状如平地小跑快速或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛。Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛日常活动稍受限制。如在正常条件下常速步行3～4站(3～4华里)上三楼、上坡等引起心绞痛。Ⅲ级：较日常活动轻的体力活动引起心绞痛日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行1～2站(1-2华里)上二楼、小坡引起心绞痛。Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)引起心绞痛严重者休息时亦发生心绞痛。②非劳力型心绞痛轻度：有较典型的心绞痛发作每次持续时间数分钟每周疼痛至少发作2～3次或每日发作1～3次但疼痛不重有时需口含硝酸甘油。中度：每天有数次较典型的心绞痛发作每次持续数分钟到10分钟左右绞痛较重一般都需要口含硝酸甘油。重度：每天有多次典型心绞痛发作因而影响日常生活活动(例如大便、穿衣等)每次发作持续时间较长需多次口含硝酸甘油。三、常规实验与检查项目1、肝功、肾功、血脂、血糖、电解质；2、心电图、心脏超声、胸片等必要时心电监护。四、治疗（一）中医分型论治1、寒凝心脉治法：祛寒活血宣痹通阳。选方：当归四逆汤2、气滞心胸治法：疏调气机和血舒脉。选方：柴胡疏肝散3、痰浊闭阻治法：通阳泄浊豁痰开结。选方：栝蒌薤白半夏汤4、瘀血痹阻治法：活血化瘀通脉止痛。选方：血府逐瘀汤5、心气不足治法：补养心气鼓动心脉。选方：保元