最新精编医学专题—胸水诊疗规范.ppt

胸腔(xiōngqiāng)积液的诊断治疗外一科杨文超正常人胸腔内有3~15ml液体正常人每24小时(xiǎoshí)有500~1000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收其余的液体由淋巴系统回收至血液滤过与吸收处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓即产生胸腔积液（pleuraleffusion简称胸水）[胸水循环机制]液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近(jiējìn)零故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。第四页共三十九页。[病因和发病机制]一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)、缩窄性心包炎二、胸膜通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、胸膜肿瘤三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等五、损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等六、医源性药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。[临床表现]◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。◆结核性胸膜炎常伴有发热。◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见；◆中年以上(yǐshàng)患者警惕恶性肿瘤（一般无发热胸部隐痛伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。◆有心力衰竭者要考虑漏出液有心功能不全的表现；◆炎性积液为渗出性多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎也可为脓胸。◆积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L患者渐感胸闷。体征◆少量积液无明显体征◆胸膜(xiōngmó)摩擦感及闻及胸膜(xiōngmó)摩擦音◆中至大量胸腔积液患侧胸廓饱满语颤减弱叩呈浊音呼吸音减低或消失◆肺外疾病[实验室和特殊检查]一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）外观漏出液透明清亮静置不凝固比重(bǐzhòng)<1.016~1.018。渗出液多呈草黄色稍混浊比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞乳状胸水：乳糜胸巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿黑色胸水：曲霉感染黄绿色胸水：类风湿性关节炎二、细胞漏出液细胞数常少于100×106/L以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%结核性胸液中常低于5%。中性粒细胞增多：急性炎症淋巴细胞为主：结核或肿瘤(zhǒngliú)嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死三、pH结核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30；四、病原体胸液涂片查找细菌及培养有助于病原(bìngyuán)诊断。五、蛋白质渗出液的蛋白含量(hánliàng)较高胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量(hánliàng)30g/L时胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含量(hánliàng)较低（<30g/L）以白蛋白为主。六、类脂乳糜胸时其胸液中中性脂肪(zhīfáng)、甘油三酯含量较高（>4.52mmol/L）呈乳状混浊但胆固醇含量不高可见于胸导管破裂时。七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近(xiānɡjìn)漏出与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积肥液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。八、酶胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高大于200U/L且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6时提示为渗出液。LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时因细胞免疫受刺激淋巴细胞明显增多故胸液中ADA可高于100U/L（一般(yībān)不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。九、免疫学检查结核性与恶性胸腔积液时T淋巴细胞增高尤以结核性胸膜炎为显著可高达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低且免疫复合物的含量增高。十、肿瘤标志物若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清(xuèqīng)CEA＞1常提示为恶性胸水其敏感性为40%-60%特异性为70%-88%。[影像诊断]胸腔积液量0.3