胸水诊疗规范.ppt

胸腔积液的诊断治疗外一科正常人胸腔内有3~15ml液体，正常人每24小时有500~1000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleuraleffusion,简称胸水）[胸水循环机制]液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。[病因和发病机制]一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎二、胸膜通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、胸膜肿瘤三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等五、损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等六、医源性药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。[临床表现]◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。◆结核性胸膜炎常伴有发热。◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见；◆中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现；◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。◆积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。体征◆少量积液无明显体征◆胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音◆中至大量胸腔积液患侧胸廓饱满语颤减弱叩呈浊音呼吸音减低或消失◆肺外疾病[实验室和特殊检查]一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1.016~1.018。渗出液多呈草黄色稍混浊，比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞乳状胸水：乳糜胸巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿黑色胸水：曲霉感染黄绿色胸水：类风湿性关节炎二、细胞漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于5%。中性粒细胞增多：急性炎症淋巴细胞为主：结核或肿瘤嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死三、pH结核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30；四、病原体胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。五、蛋白质渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含量较低（<30g/L）以白蛋白为主。六、类脂乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（>4.52mmol/L）呈乳状混浊，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，漏出与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积肥液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。八、酶胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6时，提示为渗出液。LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。九、免疫学检查结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。十、肿瘤标志物若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。[影像诊断]胸腔积液量0.3~0.5L时，X线仅见肋隔角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。大量胸腔积液.两侧胸腔积液右肺底积液水平裂积液包裹性积液[超声检查]可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。[胸膜活检]经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。[胸腔镜或开胸活检]由于胸膜转移性肿瘤87%在