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液电碎石仪在胆道结石碎石治疗中的应用作者：胡琛苏庆波综述胡三元审校作者单位：山东大学齐鲁医院山东济南250012【摘要】液电碎石技术是胆道结石碎石治疗的重要方法之一用于治疗胆道难取性结石已有30余年不仅提高了胆道镜取石术的取净率而且使术后残留结石患者避免了再次手术是一种安全有效、应用广泛的技术过去的研究主要集中在液电碎石效果的影响因素上其临床应用仅有个案报道现就液电碎石仪的临床应用作一综述。【关键词】液电碎石仪;胆道结石;综述文献1液电碎石仪的发展史1955年前苏联工程师Yutkin发明液电碎石技术(electrohydrauliclithotripsyEHL)最早用于工业碎石[1]。1969年Retuter[2]首先将此技术用于膀胱结石的碎石治疗。1973年Burhenne[3]首次报道了经“T”管窦道在X线监视下行胆道碎石获得成功。1974年Takada等[4]将经皮经肝胆道镜用于临床其后经皮经肝胆道镜取石及碎石逐渐推广。1977年Koch等[5]报道了经十二指肠乳头逆行置入胆道用取石网篮套石后再碎石的方法。目前EHL已成为一种安全有效的治疗胆道内难取性结石的重要技术。2液电碎石仪的原理及特点2.1物理原理液电碎石技术是根据高压电产生的高压振荡波原理将一同轴双极电极置于水中通电引发双极电极之间高压两个不同电压的电极之间存在一绝缘层当两个电极之间的电压差超过绝缘层最大电阻时电极之间产生火花形成等离子体[1]。等离子体是一种由离子、电子和核心粒子组成的不带电的离子化物质一个等离子包括大量的离子和电子是电的最佳导体;一定电力的冲击波在水中震动使溶解于水中的气体释放形成微小气泡气泡内的气体在冲击波运动极短的时间内膨胀、崩溃形成液体冲击波碎石。2.2特点液电碎石仪具有运行费用低输出功率大碎石能量较超声强时间短成功率高直视下碎石安全等[6]优点。配合胆道镜使用可经多种临床途径碎石操作方便、安全。但因其产生的冲击波未经聚焦有灼伤组织的可能结石每次得到的冲击能量也不稳定应用不当还会损坏内窥镜[7]。3液电碎石仪的使用方法3.1应用指征(1)胆道结石取石术中结石过大、嵌顿性结石、胆道狭窄或相对狭窄等难取性结石;(2)术后胆管残留结石。患者是否适用或选用何种碎石仪应根据病变程度、范围、合并症、患者全身状况并结合医院的条件设备和技术力量决定适合的个体化治疗方案。3.2碎石入路目前文献报道可行胆道碎石的途径有以下几种：胆道子母镜经口或鼻经十二指肠乳头逆行插入胆道[8]胆道术后经“T”管窦道[9]腹腔镜术中经胆道[10]开腹术中经胆道[11]胆肠吻合皮下预置空肠盲袢[12]经皮经肝穿刺胆道[13]联合入路[14]。3.3碎石介质由于液电碎石通过正负两极的高压放电使水汽化产生冲击波因此水质对电极的使用寿命和冲击波的强度产生影响考虑到人体组织的阻抗同盐水相近因此用生理盐水可将对周围组织造成的危害减到最小。3.4碎石规律液电碎石技术的原理是碎石电极在液体中高压放电产生高频冲击波击碎结石因此影响碎石的因素包括结石的性质和冲击波的能量。1985年黄渝民等[15]研究发现通过液体火花放电产生的冲击波可将人体结石破碎。影响碎石的主要因素是放电能量、脉冲时间及结石大小。1987年Harrison等[16]在胆道结石液电碎石的体外和动物实验研究中发现碎石所需能量与结石的机械强度有关与结石的生化组成无关。Tung等[17]认为碎石所需的能量与结石大小和钙化程度有关。屈学民等[18]在结石和组织的高能震波效应研究中发现冲击能量相同击碎胆固醇结石所需的冲击次数最少色素结石最多。目前关于碎石与能量关系的研究不少但都不系统研究病例数较少缺少多地区大医疗中心的综合资料。根据前人的研究资料影响碎石的因素中归结为结石的有：胆石部位、大小及成份;归结为碎石仪的有：电极大小、类型、放电能量、脉冲持续时间、脉冲类型及冲击次数等两者之间的具体联系尚待进一步研究。4液电碎石仪的临床应用效果评价4.1碎石效果评价评价碎石效果尚无严格标准目前临床上通常采用的评价指标有：碎石成功率、取净率、残留率等。我们参照田大广等[19]提出的标准：胆道镜及造影检查未发现结石视为治愈;结石部分取出为好转;未取出结石为失败。研究不同入路液电碎石术治疗胆管结石的效果见表1。4.2安全性评价包括仪器对患者、医务人员及胆道镜等的安全性评价最主要的是对患者的安全性评价体现在并发症发生率及死亡率上。(1)胆道内出血:少量出血主要是电极放电时结石振动充血的胆管壁所致不需特殊处理;出血量大或难以控制时应考虑是否有胆管穿孔或胆管壁撕裂此时应立即停止碎石评估后再决定下一步的治疗方式;彭林等[22]、张永成[23