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危重(wēizhòng)患者的肠内营养现病史(bìnɡshǐ)：患者腹泻1月余进食油腻食物后腹泻加重伴发热、厌油低热不伴黄疸腹胀、大便为陶土样小便成茶水色体重进行性下降。就诊于当地医院考虑胆总管恶性肿瘤遂转入我院。既往史：既往体健2004年曾行“阑尾切除术”。2014年03月11日10时00分在全麻下行胰十二指肠联合切除术。2014年3月18日始发热38.5-39℃腹胀上腹部及左上腹部可触及轻度压痛(yātòng)未及反跳痛。腹部B超提示肝脏周围积液腹腔多发积液。腹腔穿刺抽出褐色腹水。考虑胰肠吻合口瘘？腹腔感染？3月21日19时47分在急诊全麻下行剖腹探查腹腔引流术术后因病情危重转入我科。胰肠吻合口瘘转入我科后治疗(zhìliáo)方案：抗感染、抑酸、抑酶、维持水电酸碱平衡、肠外营养支持等对症治疗。一、肠道功能(gōngnéng)的重新认识1980s烧伤(shāoshāng)病人出现肠源性感染应激(烧伤、创伤、休克(xiūkè)、感染)胃肠道的功能(gōngnéng)肠黏膜(niánmó)屏障(intestinalmucosalbarrierfunction)免疫(miǎnyì)屏障（immunebarrier）生物(shēngwù)屏障（biologicalbarrier）化学(huàxué)屏障肠黏膜受损时出现(chūxiàn)细菌易位胃肠道是脓毒症的启动(qǐdòng)机肠粘膜(zhānmó)的营养70%来自于肠道屏障(píngzhàng)受损肠内营养(yíngyǎng)的优点肠内营养应用(yìngyòng)准则Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedEarlyenteralnutritionprovidedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmissionsignificantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials1、肠内营养的时机早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始EN（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症严重(yánzhòng)酸碱、电解质失衡得到纠正3、早期肠内营养给多少---允许性低热(dīrè)卡喂养大规模的多中心(zhōngxīn)随机对照研究前6天两组所给的能量有显著(xiǎnzhù)差异两组的存活率和住院(zhùyuàn)时间无显著差异研究(yánjiū)结论两项研究(yánjiū)带来的思考病人(bìngrén)能经口进食吗?5、喂养(wèiyǎng)不耐受综合征喂养不耐受(naishòu)综合征的处理：重症患者(huànzhě)肠道功能障碍ESICM推荐意见有明确病因胃肠道功能部分受损。基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后具有暂时性和自限性的特点。腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。AGIⅠ级的处理：1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物(yàowù)（如儿茶酚胺、阿片类药物(yàowù)）的使用(1C)。胃肠道不具备完整的消化和吸收功能无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。如：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(gāoyā)(IAH)Ⅰ级（腹内压(IAP)12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kgBW/day目标）。处理：1、IAH的治疗(1D)；2、恢复胃肠道功能如应用胃肠动力药(1C)；3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流或喂养不耐受可尝试给予少量的肠内营养(2D)；4、胃轻瘫患者当促动力药无效时考虑给予幽门后营养(2D)。给予干预处理后胃肠功能仍不能恢复整体状况没有改善。如‘持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(＜60mmHg)。喂养不耐受状态出现可能与MODS的持续或恶化相关。处理：1、监测和处理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺