医学专题—老年营养支持.ppt

危重(wēizhòng)患者的肠内营养现病史(bìnɡshǐ)：患者腹泻1月余，进食油腻食物后腹泻加重，伴发热、厌油，低热，不伴黄疸，腹胀、大便为陶土样，小便成茶水色，体重进行性下降。就诊于当地医院，考虑胆总管恶性肿瘤，遂转入我院。
既往史：既往体健，2004年曾行“阑尾切除术”。
2014年03月11日10时00分在全麻下行胰十二指肠联合切除术。
2014年3月18日始发热38.5-39℃，腹胀，上腹部及左上腹部可触及轻度压痛(yātòng)，未及反跳痛。
腹部B超提示肝脏周围积液，腹腔多发积液。腹腔穿刺抽出褐色腹水。
考虑胰肠吻合口瘘？腹腔感染？
3月21日19时47分在急诊全麻下行剖腹探查，腹腔引流术，术后因病情危重，转入我科。胰肠吻合口瘘

转入我科后治疗(zhìliáo)方案：
抗感染、抑酸、抑酶、维持水电酸碱平衡、肠外营养支持等对症治疗。

一、肠道功能(gōngnéng)的重新认识1980s 烧伤(shāoshāng)病人出现肠源性感染应激
(烧伤、创伤、休克(xiūkè)、感染)胃肠道的功能(gōngnéng)肠黏膜(niánmó)屏障(intestinalmucosalbarrierfunction)免疫(miǎnyì)屏障（immunebarrier）生物(shēngwù)屏障（biologicalbarrier）化学(huàxué)屏障肠黏膜受损时出现(chūxiàn)细菌易位胃肠道是脓毒症的启动(qǐdòng)机肠粘膜(zhānmó)的营养70%来自于肠道屏障(píngzhàng)受损肠内营养(yíngyǎng)的优点肠内营养应用(yìngyòng)准则Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedEarlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensive
careunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyill
patients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials1、肠内营养的时机

早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始EN（C级）

血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症

严重(yánzhòng)酸碱、电解质失衡得到纠正3、早期肠内营养给多少
---允许性低热(dīrè)卡喂养大规模的多中心(zhōngxīn)随机对照研究前6天两组所给的能量有显著(xiǎnzhù)差异两组的存活率和住院(zhùyuàn)时间无显著差异研究(yánjiū)结论两项研究(yánjiū)带来的思考病人(bìngrén)能经口进食吗?5、喂养(wèiyǎng)不耐受综合征喂养不耐受(naishòu)综合征的处理：重症患者(huànzhě)肠道功能障碍ESICM推荐意见有明确病因，胃肠道功能部分受损。
基本原理：
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。
AGIⅠ级的处理：
1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。
2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物(yàowù)（如儿茶酚胺、阿片类药物(yàowù)）的使用(1C)。
胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。
如：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(gāoyā)(IAH)Ⅰ级（腹内压(IAP)12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kgBW/day目标）。
处理：1、IAH的治疗(1D)；
2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)；
3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不
耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)；
4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。
如‘持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(＜60mmHg)。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。
处理：1、监测和处理IAH(1D)。
2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。
3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率(2B)。
4、需常规(chángguī)尝试性给予少量的肠内营养