齐鲁医学入院病人风险评估表(2017.docx

精品医学文档齐鲁医学入院病人风险评估表(2017.11.6)-1--3-精品医学文档吕梁正健微创疼痛医院入院病人评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族宗教信仰初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院联络人电话与病患关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾基本情况评估主诉：过敏药物或食物：□未发现□有：手术外伤史：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它：自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它：体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg.皮肤情况：□正常□异常：管道情况：□无□有：心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：重要的辅助检查阳性体征：□无□有：护理方面：分险因数评估分险因数评估Braden压疮危险因数评估表：项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以座椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题注：对危险因素进行打“√”。得分：评分≤18分提示病人有发生压疮的危险建议采取预防、干预措施。院外带来压疮应填写下列项目：已发生压床部位及面积压疮评定级：防范措施：□对入室病人认真进行皮肤情况的评估高危病患书面上报做好记录工作。□对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次做好记录工作。对病情不允许者给气垫床或局部垫气圈。□采取舒适卧位平卧位抬高床头（不应高于30度）需半卧位时做好衬垫防止身体下滑。□协助病人翻身或更换床单及衣服时要抬起病人的身体防止托、拉、拽等动作。□使用便盆时应抬高病人臀部不可硬塞硬拉严禁使用掉瓷的便盆。□使用石膏、夹板、牵引的病人衬垫要松软适度尤其注意骨突出的衬垫。□保持病人皮肤清洁保持床单元平整、干燥、无渣及时清理大、小便及时更换床单。□认真交接皮肤及护理措施执行情况对于1度压疮的病人压红部位严禁按摩防加重局部组织损伤。跌倒风险因素评估及报告表：项目神智自理能力步态既往史当前情况年龄陪护服药情况0分清楚全部自理稳健无四肢活动自如＜60岁或＞7岁24h有人陪护未服镇静药、安眠药3分模糊部分自理不稳眩晕病体弱无力3-7岁或60-70岁陪护不固定小剂量长期服镇静药、安眠药5分躁动不能自理蹒跚癫痫肢体残疾＜3岁或＞70岁无超剂量短期服镇静药、安眠药注：对危险因素进行打“√”。得分：评分≥15分提示病人发生跌倒的危险特别大应该积极采取防范措施。防范措施：□评估病人容易跌倒的高危因素高危人员应加强巡视。□加用床栏或保护性约束留家人陪护。□指导床上使用便器和病患渐进下床活动方法必要时护士帮助。□告知病患不可做体位突然变化的动作以免发生危险。□帮助病患选择合适的运动方式固定好床、护栏、轮椅等。指导病患选择合适的鞋及衣裤□行动不便者告知活动时必须要有人陪伴。□提供足够的灯光保持病房地面清洁干燥清除病房及床旁走道障碍物。□高危病患书面上报并认认真真的做好交接班。护理措施疾病评估等级：□病危□病重□一般处置结果：□重症监护室□普通病房护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理自理程度：□完全不能自理□部分自理□完全自理护理协助：□完全协助□部分协助□病人自理饮食情况：□禁食□流食□半流食□暜食吸氧情况：□高流量吸氧□中流量吸氧□低流量吸氧□面罩吸氧L/每分宣教情况：□入院宣教□检查宣教□治疗宣教□疾病宣教治疗护理：□急诊手术□监护□输液□输血□雾化□导尿□灌肠警示标示：□使用腕带□药物过敏□跌倒□压疮□管路脱落其它：□准备急救器械及药品□进行护理记录收集资料时间：提供资料者：评估护士签名：责任组长或护士长签名：危重病人病情变化风险评估和安全防范措施实施表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族宗教信仰初步诊断入院时间病情变化时间：入院方式：□步行□轮椅□平车□背入入院后第天家属：□有□无联络人电话与病患关系评估项目潜在风险评估防范措施病情变化□猝死□出血□昏迷□脑疝□休克□□按照护理级别按时巡视病人落实基础护理措施。□护理记录真实、准确、客观、完整、及时。□加强意识、瞳孔和生命体征监测及时准确执行医嘱。□规抢救设备完好。常规抢救药品齐全。□发现异常及时上报医师协助医师积极抢救。护理并发症□口腔炎□肺部感染□泌尿系感染□压疮□□协助病人漱口口腔护理每日两次。□保持床单元干净整洁按时翻身拍背。□做好会阴清洁落实晨晚间护理。□做好管路护