最新精编医学专题—胸痛.ppt

胸痛(xiōnɡtònɡ)（chestpain）一、定义(dìngyì)二、病因(bìngyīn)及发生机制3.呼吸系统疾病胸膜(xiōngmó)炎、胸膜(xiōngmó)肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。4.纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。5.其他过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。二、机制各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动(chōngdòng)并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另外除患病器官的局部疼痛外还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛称放射痛(radi—atingpain)或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系故来自内脏的感觉冲动(chōngdòng)可直接激发脊髓体表感觉神经元引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。三、临床表现1．发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。2．胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定(gùdìng)在病变部位且局部有压痛若为胸壁皮肤的炎症性病变局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起局部有压痛、但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下可向左肩和左臂内侧放射甚至达环指与小指也可放射于左颈或面颊部误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主向上肢内侧放射。3．胸痛:可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感心肌梗死则疼痛更为(ɡènɡwéi)剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛常伴呼吸困难与发绀。4．疼痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂(duǎnzàn)(持续1～5min)而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。5.影响疼痛因素主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2min内缓解而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。四、伴随(bànsuí)症状气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽等呼吸道症状；食道疾病所致胸痛常伴有吞咽困难；肺梗死、原发性肺癌(fèiái)的胸痛常伴有小量咯血；心肌梗死时剧烈胸痛多伴有大汗、冷汗、恶心、濒死感；伴有呼吸困难者常提示较大范围病变如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。五、临床诊断(zhěnduàn)思维程序第一步判断是急性还是慢性(mànxìng)胸痛第二步判断病变所在部位(bùwèi)和性质固定于病变所在部位阵发性闷痛、压榨样痛向左肩放射劳累、情绪变化(biànhuà)可诱发在剧烈运动后发生伴胸闷、咳嗽、呼吸困难(hūxīkùnnán)、有气胸体征右上腹痛(fùtònɡ)、压痛心脏(xīnzàng)性和非心脏(xīnzàng)性胸痛的鉴别急性(jíxìng)冠脉综合症（ACS）肺栓塞主动脉夹层(jiācéng)查体：心包填塞颈静脉怒张肢体间脉搏差异（A型）肢体间血压差异大于20mmHg主动脉反流等10％的胸片最初是正常的所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层突发的撕裂样或刀割样的胸痛一开始就达到(dádào)高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。自发性气胸(qìxiōnɡ)第三