最新精编医学专题—病案分析讨论1.ppt

病案分析(fēnxī)讨论一孙飞男32岁公司职员已婚。家庭关系融洽社会交往正常。2010年3月23日初诊。主诉：发热伴鼻塞流涕2天。现病史：患者于2天前因劳累受凉是夜开始恶寒发热鼻塞流清涕睡眠欠佳。次日晨起鼻塞加重发热不恶寒午后热甚微恶风汗出不多自测体温38℃。第三天自觉鼻塞头痛周身酸楚遂来院就诊。刻下：发热重恶风鼻塞流浊涕头身疼痛吐粘痰。既往史:既往体健无其他内科疾病史。家族史:否认家族病病史。过敏史:否认药物、食物过敏史。查体：T38.9℃P96次/分R24次/分BP110/70mmHg。患者神清舌红苔薄黄根部(ɡēnbù)略厚脉浮数。咽部轻度充血扁桃体不肿心肺正常。实验室检查：血常规：白细胞6.9×109/L中性粒细胞70%淋巴细胞25%红细胞4.48×1012/L。1．本例患者目前所患的是何病何证？请具体分析。2．本例患者存在的护理问题(wèntí)有哪些？如何解决？1．辨病分析(fēnxī)患者以发热、恶风、鼻塞、流浊涕、头身疼痛为主要表现病程短全身症状不显著故属感冒范畴之普通感冒。发病以来无壮热、寒战无传变症状故不属于温病。2．辨证分析患者为青年男性既往体健故可排除体虚感冒。患者有劳累受凉病史风寒乘虚侵袭(qīnxí)卫表失和腠理疏松肺气失宣故见恶寒、发热、恶风、鼻塞流涕、吐白粘痰；青年男性阳盛之体外感风寒有入里化热之势风热上攻故见发热重、咽部轻度充血、头痛、舌红、苔薄黄、脉数。综上本病为风寒袭表引起卫表不和、肺失宣肃邪正相争郁热于里辨为风热感冒。3．辅助检查本次实验室检查无特殊临床意义。本病为外感表证属现代医学上呼吸道(shànghūxīdào)感染范畴故可根据病情变化进行必要的检查如咽拭子培养、胸片等以了解病原体情况和感染程度。4．目前存在的护理问题（1）发热、恶风：与外感风寒郁热于里卫表不和有关。（2）鼻塞(bísāi)、流涕：与邪犯肺卫肺气失宣有关。（3）头身疼痛：与风寒、风热侵扰清空闭阻脉络有关。1．测量体温：每六小时测量一次体温做好记录。注意体温的变化尤其是药后或实施护理措施之后体温的变化。2．病情观察：1）观察汗出及头身疼痛情况。2）观察鼻涕、痰液的色、质。3）观察脉象、心律、心率等变化。若出现心慌、悸动不安、胸闷等症状(zhèngzhuàng)及时汇报医生。3．生活起居护理：1）嘱患者静卧休息减少(jiǎnshǎo)外出避免劳累。2）病室定时开窗通风忌直接吹风。4．饮食护理：1）鼓励患者多饮温水。2）饮食宜清淡、易消化、富营养。3）忌食辛辣刺激、油腻、煎炸食物戒烟、酒。5．用药护理：1）汤药武火快煎香气大出即取之温服服后静卧休息稍加衣被以周身微微汗出为佳不可过汗。2）服药后忌食酸冷之品忌汗出当风防复感。若汗出热退、脉静身凉不必尽剂。6．降温方法：1）温水擦浴。水温32℃～34℃擦浴前先放冷水毛巾于患者头部放热水袋于足部重点擦腋窝、腘窝、腹股沟等处不宜擦胸前、腹部。禁用冷敷或酒精(jiǔjīng)擦浴。2）可在患者背部膀胱经及督脉上进行刮痧、推拿、拔罐等操作以缓解感冒诸证。7．口腔护理：保持口腔清洁可用淡盐水或银花甘草液漱口。8．宣通鼻窍：可用热毛巾热敷鼻额部或蒸汽熏蒸也可用拇指、食指指端按摩迎香穴20～30次。指导病人掌握擤鼻涕(bítì)的正确方法。9．情志护理：及时回答患者疑问安慰患者帮助其保持心情舒畅。10.健康教育：教育患者慎起居适寒温。锻炼身体增强体质以御外邪。避免过度劳累。患者住院一周通过治疗、护理和评估本阶段护理目标未全部实现。具体情况如下：1．患者症状和体征方面：1）患者主诉鼻塞、流涕症状消失；2）患者体温未恢复正常：连续三日体温在39℃～39.6℃。2．疾病相关知识方面：患者了解本次发病(fābìng)的原因熟悉有关感冒的预防、调护及潜在的并发症等知识。3．调护技能方面：患者已掌握正确的擤鼻涕方法和按摩迎香穴宣通鼻窍的方法。患者王刚男18岁以发热一天为主诉（体温38.6）于2009年6月3日就诊。伴见恶风咽喉疼痛头痛鼻塞流脓涕口干口苦口渴欲饮舌红苔黄脉浮数。【提出问题】1.经评估该患者应辨证(biànzhèng)为什么病?什么证型?2.护士评估病人后确认目前的主要护理问题是什么?3.为减轻病人口渴欲饮护士应给予哪些护理措施?分组进行(jìnxíng)病案分析（二）病案(bìngàn)（三）参考答案分组进行病案(bìngàn)分析（三）分组讨论病案(bìngàn)（一）答案内容(nèiróng