最新精编医学专题—病史采集.docx

+发热（一）现病史病因诱因有无创伤、受凉。症状特点起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。伴随症状畏寒、寒战、结膜充血、单纯疱疹、出汗、肝脾淋巴结肿大、紫癜、皮疹、昏迷等。一般状态发病以来的饮食、体重、睡眠、二便。诊疗经过（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？（二）相关病史1.是否有药物过敏史、外伤史。2.既往有无类似发作有无传染病接触史、疫水接触史、职业特点、手术史、流产或分娩史。二、问诊技巧（1）条理性差、不能找注重点。（2）没有围绕病情询问。（3）问诊语言不恰当。（4）暗示性问诊。二疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛)头痛病史采集要点病因诱因。主要症状特点发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）?伴随症状是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变？全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。诊疗经过发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？相关病史。药物过敏史、手术史。胸痛现病史病因诱因精神紧张、体力活动等。主要症状特点起病缓急发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？有无放射加重或缓解因素（和咳嗽、呼吸、体位、吞咽的关系）?伴随症状是否伴发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克改变（大汗、发绀、心悸、血压、意识状态）？全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。诊疗经过1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？2）治疗用药情况？疗效如何？（三）相关病史1.是否有药物过敏史、手术史、外伤史。2.既往有无类似发作有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好、下肢静脉血栓等。3.家族史腹痛（一）现病史1.病因诱因是否有饮食不洁、受凉等。2.主要症状特点起病缓急发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？有无放射加重或缓解因素（进食、体位的关系）?伴随症状是否伴腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、黄染、月经来潮、血尿、发热、。全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。（二）诊疗经过1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？2）治疗用药情况？疗效如何？（三）相关病史1.是否有药物过敏史、手术史、外伤史。2.既往有无类似发作有无不洁食物史、暴饮暴食史、结石史、腹部病史、手术史、妇科病史。3.家族史。关节痛现病史病因诱因受凉、劳累等。主要症状特点起病缓急程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？（有无红肿热疼、关节畸形、游走性）和天气、活动的关系。伴随症状是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾淋巴结肿大。全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。诊疗经过1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？2）治疗用药情况？疗效如何？（三）相关病史1.是否有药物过敏史、手术史。2.既往有无类似发作有无关节外伤史、关节病史、风湿史、、结核病史、烟酒嗜好、职业。腰背痛(一)现病史1.病因诱因受凉、外伤、负重史等。2.主要症状特点起病缓急程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？和天气、活动的关系。3.伴随症状是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾、淋巴结肿大。4.全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。诊疗经过1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？2）治疗用药情况？疗效如何？（三）相关病史1.、、是否有药物过敏史、手术史。2.既往有无类似发作有无关节外伤史、关节病史、风湿史结核病史、烟酒嗜好、职业。三咳嗽与咳痰现病史根据主诉及相关鉴别询问病因诱因有无感染、服用卡托普利药物。主要症状特点咳嗽的发作时间、音色、性质和程度。痰的性状、量、颜色、气味。伴随症状发热、咳血、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指。全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。诊疗经过（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？（二）相关病史1．是否有药物过敏史、手术史。2.既往有无类似发作有无呼吸系统和心血管系统疾病史。是否有传染病接触史、职业与吸烟史。四．咯血（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问病因诱因有支气管、肺疾病；心血管疾病血液病等。主要症状特点咯血的性质、次数、性状、量、颜色、气味。伴随症状发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰、皮肤粘膜出血。全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过（1）