最新精编医学专题—病例分析比赛.docx

内科病例分析一、患者孙××男性56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛伴恶心呕吐一次半小时后突然晕厥出冷汗伴濒死感而急诊入院体检：T37.9℃P108次/分R26次/分BP70/50mmHg面色苍白烦躁不安四肢湿冷。心律规则第一心音减弱两肺及腹部检查无特殊。实验室检查：WBC11.9×109/LN0.70ESR26mm/h心电图：V1～V5导联ST段明显抬高与T波相混呈弓背向上的单向曲线无异常Q波。写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。二、患者女62岁反复咳嗽、咳痰10年活动后气促5年下肢水肿2年。1周前发热、咳嗽、咳脓痰、气促加重1天前出现神志恍惚躁动不安。查体：意识模糊唇发绀颈静脉充盈桶状胸；剑突下可见心脏搏动双肺可闻及干、湿性罗音；心率120次/分律不齐有早搏P2>A2三尖瓣区可闻收缩期吹风样杂音；肝于肋下2.5cm触及质中等有压痛肝颈静脉回流征阳性；双下肢浮肿。血常规：WBC：12.5×109/LN：0.85。胸片右下肺动脉干横径18mm。血气分析：PaO2=6.6kPa(50mmHg)PaCO2=8.0kPa(60mmHg)。写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。三、患者女68岁因“中上腹痛、呕吐8小时”入院。10小时前进食较多油腻食物2小时后出现中上腹持续性胀痛阵发性加剧且向腰背部放射疼痛逐渐加重伴呕吐一次吐后疼痛不缓解伴腹胀遂急诊入院。有“胆囊结石”史20年。PE：T38.2℃P98次/分R20次/分巩膜无黄染腹平软剑下、左上腹深压痛无反跳痛墨菲氏征阴性肠鸣音减弱。血淀粉酶1120u/L。写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。四、男43岁因“腹胀、纳差、乏力半年1小时前呕鲜血3次”入院。既往HbsAg阳性。无明确的“胃病”史。体检：血压80/50mmHg重度贫血貌见肝掌和注射部位淤斑巩膜不黄心率120次/分腹壁静脉可见肝未触及脾中度肿大移动性浊音阴性。化验：Hb60g/L血清白蛋白28g/L凝血酶原时间比正常对照延长4秒。B超：肝回声增粗包膜欠光滑、门静脉直径16mm少量腹水。写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。病例分析答案病例一诊断：冠心病：广泛前壁心梗心源性休克诊断依据：胃肠道症状为首发表现、低血压和休克表现、特征性的心电图改变鉴别诊断：心绞痛、急性心包炎、急腹症、主动脉夹层诊疗计划：1、进一步完善检查：动态心电图、心脏超声、ESR、血清心肌酶含量2、监护和一般治疗：卧床休息、易消化食物保持大小便通畅、给氧心电、血压监护静脉通路（低右、糖盐水、极化液等）阿司匹林。2、硝酸甘油。3、解除疼痛：吗啡、度冷丁、硝酸甘油、硝酸酯类。4、再灌注心肌①介入治疗：直接PTCA或CABG等②溶栓治疗：6、控制休克：补充血容量；应用升压药。7、其他治疗：①β阻滞剂②ACEI。③极化液疗法④抗凝：病例二诊断：慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病并呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病诊断依据：1、慢阻肺：慢性咳、痰、喘症状＋肺气肿体征。2、肺动脉高压及右心功能衰竭表现；3、呼吸衰竭：呼吸困难、紫绀症状＋动脉血气分析；4、肺脑表现：神经、精神症状鉴别诊断：风心病、冠心病诊疗计划1、检查：心电图、超声心动图、肺功能、痰菌检查。2、（1）积极治疗原发病和诱因控制感染（2）控制呼吸衰竭（3）治疗心力衰竭：利尿、强心、扩管。（4）肺脑治疗：甘露醇等（5）畅通气道：清除分泌物、解痉平喘止嗽化痰。氧疗：II型呼吸衰竭宜低浓度持续给氧：I型呼吸衰竭可提高给氧浓度。病例三诊断：急性胰腺炎（胆源性）、胆囊结石诊断依据：老年女性有高脂饮食史、“胆囊结石”史。突发持续性中上腹痛阵发性加剧且向腰背部放射伴恶心、呕吐发热左上腹压痛。血AMY↑鉴别诊断：消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死、肾绞痛、阑尾炎。诊疗计划1、检查：白细胞计数、淀粉酶测定、血糖、血钙、腹部平片、腹部B超、CT显像2、内科治疗①注意生命体征24h尿量注意血尿淀汾酶、生化变化。②禁食及胃肠减压营养支持治疗③静脉输液维持水电解质平衡④解痉镇痛⑤抗生素⑥抑酸治疗⑦减少胰液分泌（生长抑素善宁；施他宁）3、外科治疗：手术病例四诊断：肝硬化并食管胃底静脉曲张出血失血性休克诊断依据：1、既往乙肝史。2、肝功减退表现：全身症状：乏力；消化系症状：食欲减退、腹胀；出血倾向：皮肤瘀斑；内分泌紊乱：肝掌。3、门脉高压：侧支循环的建立与开放：食管胃底静脉曲张及腹壁静脉曲张脾大、少量腹水。4、并发上消化道出血：呕血。5、B超：肝回声增粗门静脉直径增宽；6、凝血酶原时间延长鉴别诊断：消化性溃疡并出血、胃癌并出血、急性胃粘膜损害诊疗计划1、检查：血常规、血型、内镜检查、CT2、迅速补充血容量纠正休克应放在一切治疗措施之首。一般急救措施：（1）卧床休息保持呼吸