最新精编医学专题—病例分析儿科.docx

-77-儿童医院病例分析——呼吸系统病例题病例一(易)患儿女6岁主因“咳嗽、喘息4天”入院。患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽初为单声咳逐渐呈阵发性发作以夜间、晨起为著有痰不易咳出无明显发热伴有喘息严重时不能平卧大汗口周发青说话不能连成句予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞6.0×109/L中性细胞64.3％淋巴细胞30.9％血色素124g/L血小板300×109/L拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。既往有咳喘史曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。入院查体：体温36.5℃呼吸27次/分脉搏125次/分神志清楚精神反应稍弱呼吸促端坐呼吸口周发青唇无发绀能对答语不成句。呼吸运动两侧对称叩诊呈过清音两肺呼吸音粗可闻及高调喘鸣音少许痰鸣音呼气相延长未闻及明显细湿罗音。心音有力律齐各瓣膜未闻及杂音。腹平软肝脾未触及四肢及神经系统检查未见异常。诊断（2分）支气管哮喘（1分）：未控制病例重度发作（1分）二、诊断依据（2分）（症状：反复喘息0.5分体征：呼气相延长可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分支扩药治疗有效0.5分分级分度0.5分）根据患儿为大女孩反复出现喘息2次平时易患上呼吸道感染有咳嗽症状本次查体双肺呼吸音粗可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音呼气相延长院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史胸片未见肺部病变支扩药治疗有效故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗属于未控制病例本次发病急性发作有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句查体呼吸、心率增快考虑哮喘为重度发作。三、鉴别诊断（2分）（1）肺结核（0.5分）：本患儿有咳嗽、喘息症状家族中有结核患者应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急病史短症状呈发作性无持续无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状卡疤阳性PPD试验（－）胸片及肺CT未提示结核病灶存在纵隔淋巴结未见肿大且患儿家长结核已钙化无明显症状故暂不考虑此病。（2）支气管异物（0.5分）：本患儿有咳嗽、喘息症状应注意本病但患儿无明确异物吸入史无明显呛咳症状症状呈发作性不持续查体无明显呼吸音不对称影像学未见限局性气肿或不张故不支持。（3）心源性哮喘（0.5分）：患儿急性发作时有胸闷症状应考虑与本病鉴别但患儿既往无心脏病史无相应症状心电图、心脏彩超未见异常故不支持。（4）支气管肺炎（0.5分）：患儿此次发病以咳嗽、喘息为主两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音注意本病可能但患儿无明显发热等感染中毒症状双肺未闻细湿罗音胸片及肺CT未见片影不支持。四、辅助检查（2分）1．嗜酸细胞计数0.25分2．总IgE升高0.25分3．肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍支气管舒张试验0.25分4．肺CT除外肺部疾病0.25分五、治疗原则（2分）1．对症治疗：予爱全乐喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。（1分）症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭1吸Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。（1分）病例二（易）患儿女2岁主诉：咳喘6天声音嘶哑2天。入院前6天吃苹果后呛咳次日咳嗽加重伴喘息发热38℃去当地按气管炎治疗无好转咳嗽喘息加重来我院胸透：左肺透光增强可见吸气纵隔向左摆动。查体：体温39℃P146次/分R50次/分W10公斤SaO291-96％神志清精神反应差呼吸促吸氧下口唇微绀三凹征阳性咽红双肺呼吸音粗左肺呼吸音低伴喘鸣音左下背部闻少许细湿罗音。心律齐心音有力各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软肝脏右肋缘下2cm边锐质软脾未触及。既往体健辅助检查：血常规：WBC12.8×109/LN78%RBCHb正常CRP<8mg/L生化全套、血沉：正常一、病例特点1分①幼儿期起病病程迁延。②吃苹果后呛咳其后咳嗽喘息③查体：呼吸促吸氧下口唇发绀三凹征阳性咽红双肺呼吸音粗左肺呼吸音低伴喘鸣音左下背部闻少许细湿罗音④辅助检查：胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强可见吸气纵隔向左摆动。二、诊断2分支气管异物1分肺炎1分三、诊断依据2分支气管异物1分吃苹果后呛咳其后咳嗽喘息呼吸促吸氧下口唇发绀三凹征阳性咽红双肺呼吸音粗左肺呼吸音低伴喘鸣音。胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强可见纵隔摆动。肺炎1分发热、咳喘左下背部闻少许细湿罗音WBC12.8×109/LN78%考虑异物后合并细菌感染。四、鉴别诊断1分喘息性支气管炎：发热、咳嗽喘息呼吸促吸氧下口唇发绀双肺呼吸音粗左肺呼吸音低伴喘鸣音WBC增高。但患儿有明显异物呛咳过程上述表现仍应首先考虑异物吸入后继发表现五、辅助检查2分1．血气分析0.25分2．急请五官科会诊1分3．痰培养0.25分4．胸