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疑难病例讨论时间：2015年6月25号地点：ICU病房主持人：张敏惠主查科室：ICU主查人：刘敏参加人员：查房题目：急性有机磷农药中毒病人的护理病情介绍：病员周明芝女50岁居民已婚于2015-06-086：50因“发现服农药、面色青紫、口吐白沫3+小时”入院抬入ICU病房神志呈深昏迷状自主呼吸浅且不规则面色口唇紫绀双瞳等大等圆约2mm对光反射消失ECG示：窦性心动过速律齐SPO2:5%予安置保留尿管遵医嘱碘解磷定40mlQ6h静推阿托品5mgQ5min静推排毒补液利尿抑制保护胃黏膜等对症支持治疗通知麻师行气管插管于07：00气管插管成功后立即予呼吸机辅助呼吸模式：SIMV参数：VT:550mlFiO2:100%f:15次/分PEEP：5cmH2O于7:08SPO2渐升至90—95%于7:15病员心率下降约20—30次/分立即行胸外心脏按压并予肾上腺素1mg阿托品2mg静推于7:20病员心率上升约130—140次/分SPO2：80—88%于7:45予清水40000ml洗胃至洗出液澄清。于8:00病员神志呈昏迷状双瞳等大等圆约3mm对光反射消失SPO2：95—99%调节FiO2:60%于9:00病员神志呈浅昏迷状双瞳等大等圆约6mm对光反射消失SPO2：96—99%调节FiO2:40%。15:00病员颜面渐潮红腋下无汗遵医嘱予阿托品逐渐减量至1mgQ1h静推。6月9日病员浅昏迷状生命体征病情较平稳持续呼吸机辅助呼吸双瞳等大等圆约2mm对光反射消失阿托品1mgQ2h静推腋下无汗给予流质饮食。6月11日17:00病员神志呈嗜睡状仍持续呼吸机辅助呼吸双瞳等大等圆约3mm对光反射消失于6月13日8:00病员神志清楚并停阿托品1mgQ2h静推于6月15日22:32行气管切开术持续呼吸机辅助呼吸双瞳等大等圆约3mm对光反射迟钝于6月19日病员试脱机成功于导管内给氧3L/分SPO2：96—99%于6月21日病员气管切开堵管成功于6月23日停气管切开予鼻塞给氧3L/分SPO2：96—99%现病员病情较平稳仍在ICU继续治疗。管静针对此病人拟出以下护理诊断：1、神志障碍与有机磷农药中毒有关2、低效性呼吸型态、呼吸困难：与有机磷农药致肺水肿呼吸机麻痹呼吸中枢受抑制有关3、清理呼吸道低效与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多及肺部感染有关4、有感染的危险：与使用呼吸机及留置尿管、胃管有关。5、焦虑与自我形象紊乱及担心疾病预后有关6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床活动无耐力有关。7、体温过高与感染有关8、营养失调：低于机体需要量与病人摄入困难有关9知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识。下面我们一起来学习一下急性有机磷农药中毒病人的相关知识：李莉娜一、定义有机磷农药是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂。主要包括敌敌畏、对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、乐果、敌百虫、马拉硫磷（4049）等。急性有机磷农药中毒是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害临床上主要包括急性中毒患者表现的胆碱能兴奋或危象其后的中间综合征（IMS）以及迟发性周围神经病（OPIDPN）。每年全世界有数百万人发生AOPP其中约有30万人口死亡且大多数发生在发展中国家。万小云二、危险因素有机磷农药进入人体的主要途径有三：经口进入——误服或主动口服（见于轻生者）；经皮肤及黏膜进入——多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上由于皮肤出汗及毛孔扩张加之有机磷农药多为脂溶性故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内；经呼吸道进入——空气中的有机磷随呼吸进入体内。口服毒物后多在10分钟至2小时内发病。经皮肤吸收发生的中毒一般在接触有机磷农药后数小时至6天内发病。生产性中毒：在生产过程中由于操作不慎、防护不严或违背操作规程使有机磷杀虫药经呼吸道吸入或经皮肤吸收而中毒。非生产性中毒：多由于误服有机磷杀虫药所致也可由于食用喷洒过农药不久的瓜果、粮食或被农药毒死的禽兽而引起中毒。李亚丽三、发病机制有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合生成磷酰化胆碱酯酶使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能导致胆碱能神经递质大量积聚作用于胆碱受体产生严重的神经功能紊乱特别是呼吸功能障碍从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌造成严重的肺水肿加重了缺氧患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。急性有机磷农药中毒还可引起心脏损害甚至可以导致心源性猝死。其原因可能是对心脏直接损害引起中毒性心肌炎加之缺氧、电解质紊乱、酸中毒等可以间接加重心脏损害同时急性有机磷农药中毒时患者的交感神经和副交感神经功能紊乱引起