最新精编医学专题—流脑个案调查表.docx

-5-流行性脑脊髓膜炎个案调查表病例编号：□□□□□□□□□调查单位：病例调查者：调查日期：年月日□□□□□□□□一、基本情况1.传染病报告卡卡片编号*：2.患者姓名*：（患儿家长姓名：）3.身份证号*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□4.性别*：⑴男⑵女□5.出生日期*：年月日□□□□□□□□6.（如出生日期不详实足年龄*：年龄单位：岁月天）□□□7.工作单位*：联系电话*：8.病人属于*：(1)本县区(2)本市其他县区（3）本省其它地市(4)外省(5)港澳台(6)外籍□9.家庭现住址*：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）（门牌号）10.患者职业*：（1）幼托儿童(2)散居儿童(3)学生（大中小学）(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔（船）民、干部职员(14)离退人员(15)家务及待业(16)其他（17）不详□二、发病情况21.发病日期*：年月日□□□□/□□/□□22.初诊医疗机构：初诊日期：年月日□□□□/□□/□□23.诊断医疗机构：诊断日期：年月日□□□□/□□/□□24.报告单位：报告日期：年月日□□□□/□□/□□25.病例转归：⑴痊愈⑵好转⑶未好转⑷恶化⑸死亡□26.如果死亡死亡日期*：年月日□□□□/□□/□□三、既往疫苗接种情况流脑疫苗免疫史：⑴无⑵有⑶不详□3.1.如有接种次数：次⑾不详□□3.2.接种依据⑴接种卡⑵接种证⑶回忆□3.3.发病前最后一次接种时间A群疫苗接种时间：年月日□□□□/□□/□□A+C群疫苗接种时间：最近接种：年月日□□□□/□□/□□四、流行病学史41.发病地点近期是否有同类（流脑）病人：⑴有⑵无⑶不详□42.发病前一周与同类（流脑）病人接触史：⑴有⑵无⑶不详□43.如有接触接触方式：⑴同住⑵陪护⑶同校⑷同单位⑸其它□44.家庭内同类（流脑）病人：⑴有⑵无⑶不详□45.如周边（同宿舍、同班、同校）有同类（流脑）病人根据情况填写下表：患者姓名性别年龄与患者关系发病情况五、临床表现与治疗5.1起病：⑴急⑵缓⑶不详□5.2头痛：⑴剧烈⑵轻微⑶无⑷不详□5.3恶心：⑴有⑵否⑶不详