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洋地黄类药物中毒与治疗【临床药学讨论版】洋地黄类药物是治疗充血性心力衰竭的主要药物但在临床应用中因此类药物的有效量与中毒量之间范围狭小个体耐受性不同及其他许多因素均可影响患者对洋地黄的耐受量有些因素还可改变洋地黄在体内的吸收、代谢和排泄过程而引起蓄积中毒。目前常用的洋地黄类药物有：地高辛(digoxin)、洋地黄毒甙(digitoxin)、西地兰(毛花甙Ccedilanid)、毒毛旋花子甙K(strophanthinK)、甲基地高辛(metildigxin)等。上述强心甙的药理作用与毒性类似治疗量均与中毒量十分相近。一般洋地黄化时即达中毒量的60％有蓄积作用的药物则更易发生中毒故临床中因洋地黄中毒致死者亦非罕见摘自：医学教育网www.med66.com。洋地黄的毒性作用主要是胃肠道反应心脏及神经精神症状以及对肾脏和视觉的影响而胃肠反应往往是洋地黄过量的显蛔。医学教育网收集整理[病因和发病机理]发生洋地黄中毒的原因主要有：1．医务工作者用药不当：各种不同的病人如果均按同一总量及维持量可能会致某一部分病人过量用药；但是在一般治疗量下在以下情况下运用不当也可引起中毒如:①各种原因导致急性或弥漫性心肌损害主要有急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病、反复发生心力衰竭的冠心病等；②同时并发有各种因素所致的低血钾、低血镁、高血钙等电解质紊乱与酸碱失衡时；③有缺氧的存在如肺心病右心衰导致的低氧血症时；④肝肾功能不良；⑤同时服用胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓及阿司匹林等可降低洋地黄经肾排泄率的药物；⑥严重的贫血、营养不良、老年病人、甲状腺功能异常、维生素缺乏等；均可造成机体对洋地黄的耐受性降低而发生中毒。2．患者方面：不明药性自己盲目加量使用或误服中毒。洋地黄中毒的病理生理是由于①中毒量洋地黄抑制钠—钾泵三磷酸腺苷酶(Na+-K+-ATP酶)活性使复极化时细胞内Na+堆积K+缺乏难以保持细胞静息电位因而使窦房结自律性明显降低心房、房室交界区及心室等处的低级起搏点自律性增高再加上中毒量洋地黄使房、室肌不应期延长造成激动折返条件冲动形成异常而促发各种异位性快速心律失常；②中毒量洋地黄使心肌细胞内的Ca2+浓度增高在先前动作电位的复极化完毕后触发而产生振荡性后电位后除极化其所产生的兴奋可形成自律性快速心律失常；③另一方面窦房和心房内、房室交接区以及心室肌的心脏传导系统受过度抑制导致不同程度的窦房和房室传导阻滞。④中毒量洋地黄中毒量的洋地黄还能兴奋中枢神经系统因交感神经激动增强而诱发异位心律失常。摘自：医学教育网www.med66.com[临床诊断思维]一、用药史近期有维持应用洋地黄的口服或注射史或一次大量应用洋地黄类药物。摘自：二、中毒的临床表现1．胃肠道反应：食欲不振恶心呕吐流涎腹部不适腹痛腹泻等。以成年人多见。2．心律失常：使用洋地黄过程中心律突然转变是诊断洋地黄中毒的重要依据据统计约80～90％的洋地黄中毒者出现心律失常。所有类型的心律失常均可能发生但快速型心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒心电图的特征性表现具有诊断价值的特征性心律失常为：多源性室性早搏呈二联律特别是发生在房颤基础上；非阵发性交界区心动过速；房颤伴完全性房室传导阻滞与房室交界区性心律；房颤伴加速的交界区性自主心律呈干扰性房室分离；房颤频发交界区性逸搏或短阵交界区性心律；室上性心动过速伴房室传导阻滞；双向性交界区性或室性心动过速和双重性心动过速。心室颤动或心室静止常为致死原因。3．神经系统症状：如头痛牙痛眩晕耳鸣疲乏无力失眠关节痛肌痛嗜睡共济失调等；以及定向力丧失精神错乱烦躁不安记忆力减退失语幻觉抑郁性妄想谵妄等；甚则可出现惊厥虚脱昏迷。4．视觉改变：视觉模糊不清白视黄视或绿视等；并可发生暂时性弱视复视暗点眼前闪光及视物大小改变等。5．尿少：为洋地黄中毒的早期征象之一。三、临床诊断分级洋地黄的中毒程度主要按心律失常的严重程度分为3级：1．轻度中毒：间歇性窦房传导阻滞一度房室传导阻滞二度Ⅰ型房室传导阻滞及偶发早搏。2．中度中毒：二联、多源性室性过早搏动等。3．重度中毒：房性阵发性心动过速伴房室传导阻滞室性心动过速完全性房室传导阻滞等。四、有助诊断的临床反应1．洋地黄治疗中心力衰竭有好转排除其它诱因在继续用药时心衰反而加重应考虑洋地黄中毒的可能。2．治疗中无其它原因可解释的尿量减少心力衰竭加重停药后短时期有改善者为中毒反之为用量不足。3．治疗中出现新的心律失常且复杂多变多提示洋地黄中毒。4．治疗中利尿后出现恶心呕吐、低血钾、心律失常补钾后症状改善提示有洋地黄中毒之可能。五、辅助检查1．放射性免疫测定：血清洋地黄浓度地高辛在3mμg／ml或洋地黄毒甙在45mμg／ml以上有较大价值。血清地高辛浓度超过每毫升2