最新精编医学专题—标准口腔病例书写规范.docx

标准口腔科病历的规范书写第一节口腔科病历书写的重点要求1．一般资料及病史（一）常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人而口腔癌多见于老年人。2、性别：白斑多见于男性而播散性红斑狼疮主要是女性患者。3、民族：由于长期生活环境不同患者体质及对疾病的感受性也不同例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系可以影响牙疾病的发生。例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分而使牙龈炎或牙周炎特别严重。（二）主诉用患者的语言简明扼要地记录。例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”“左舌缘溃烂已3个月”。（三）现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。例如：“左舌缘溃烂已3个月溃疡逐渐扩大有自发痛。检查时溃疡大小为1.5cmx1cm边缘不整有到悬低面不平有无数小结节表面被覆污秽黄色假膜基底不硬”等等。在本栏内不要记录所有的口腔情况因为这样不仅浪费时间而且还容易遗漏。（四）既往史既往史包括的内容见前述章节在本栏内应将有关的重要部分记录下来。例如：“一年前患过浸润性肺结核”“注射链霉素时发生过敏性休克”等。（五）家族史家族中若有类似患者的疾病应记录在本栏。一、一般体格检查1、皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。当颌颈部淋巴结肿大凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时应对全身各组淋巴结作详细记录。3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等均可累及头部。先天性口腔颌面部畸形的病人要注意有无伴发头颅的畸形。4、眼：包括眼距、眼睑闭合眼球运动结膜瞳孔大小、形状对光反射以及视力等口腔颌面部的炎症并发眶周蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎时上颌骨高位骨折或颌面部损伤并发颅脑损伤时翼腭凹区肿瘤并侵犯眶内或球后时均可导致视力、瞳孔、对光反射和眼球运动等改变。白塞氏综合征、口眼干燥综合征等眼部病变本身就为其中的一组症状。5、耳：颅中凹骨折常有脑脊液耳漏、外耳道流血。6、鼻：鼻腔有无阻塞、异常分泌物及其性状（血性、脓性或清亮等）对上颌窦肿瘤、前颅凹损伤和前牙区的颌骨肿瘤等的判断有较大的参考价值。7、咽喉；对腭裂病人应检查和记录扁桃体及增殖体情况。三、专科检查口腔专科检查包括颌面部、口腔软组织、颞颌关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织等内容。应根据主诉有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录以免遗漏尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。（一）颌面部视诊：颜面表情与意识神态。颜面表情变化既是某些口腔疾病的表征又是各种全身疾病的反应。颌面部损伤病人如出现意识和神志变化常提示合并颅脑损伤。观察颜面及上颈部是否对称面上、中、下三部的正、侧比例是否协调有无脓肿、肿块、瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变对某些疾病的诊断很有帮助如神秘纤维瘤、血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等均可出现皮肤色素及弹性的改变在检查及记录时应加以注意。触诊：在视诊的基础上进一步对病变区进行检查以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性病变范围和深度有无压痛、波动感等。对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联合触诊的情况。如有肿块应注意其质地、边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。颌面骨的检查应注意其大小、对称性、有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质膨隆或增生的范围骨面有无台阶状改变及异常活动等。探诊：颌面部有瘘管、窦道时应进行探诊检查了解其深度、方向是否贯通口腔能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。必要时楞在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或行瘘道造影以进一步明确其走向。（二）口腔软组织口腔软组织的检查应包括口唇、颊、腭、舌及口底等部位。唇颊：唇红的颜色和弹性有无鳞屑、皲裂与皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口角是否对称有无唇部过度紧张或增大。颊部腮腺导管开口处有无红肿导管有无条束状改变。唇颊部黏膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡。对黏膜溃疡应认真检查记录其数目、大小、部位、形态、表面假膜的性质基底部有无浸润性硬结有无明显触痛触之是否易出血等。需要时应对腮腺导管作探诊检查。腭：注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭