最新精编医学专题—病例书写规范-(1).ppt

1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程(guòchéng)中医务人员对患者诊疗经过的记录包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅(shěnyuè)、修改并签名。6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7、书写过程中出现错字时应当按照规范要求改正并在修改处签属名字和时间。8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的其门（急）诊病历由患者负责自行保管复诊时应由患者提供。（一）门急诊病历重点要求1、一般项目2、病史采集(cǎijí)3、体格检查4、辅助检查医疗机构名称门(急)诊病历姓名性别(xìngbié)出生年月民族婚否工作单位（住址）：职业：药物过敏史：科别：门（急）诊时间：年月日时分（急诊）主诉：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果：初步诊断：治疗意见：医师签名:首页内容说明(shuōmíng)*为了便于病历书写根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病历首次就诊时由患者或者其近亲属填写患者基本情况或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时应增补于药物过敏史一栏且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果