最新精编医学专题—病例书写规范(1).ppt

我国古代著名医学家李时珍有这样一句格言：“医者当以慈悲为怀(cíbēiwéihuái)以德为天然后以其技。”有关资料显示任何普通教育提供的知识量最多是人一生所需的10%其余90%需通过职业生涯的不断学习获得。大学毕业后的医师其专业知识一般每5-10年失效一半称为“知识半衰期”。作为(zuòwéi)一名医师如果不接受继续教育经过几个半衰期就无法工作了。专业技术人才需要掌握的知识范围越来越大已经掌握的知识随社会的发展而陈旧过时那种受过高等教育就终身受用、一劳永逸的知识获取方法已不复存在。我们的工作同样面临“知识半衰期问题”唯有通过不同形式的继续教育才能建立起一个不断更新的知识体系(tǐxì)才能与时代发展同步。正如联合国教科文组织所称“唯有全面的终生教育才能培养出适应时代要求的完善的人”。医生三大宝：语言(yǔyán)药物手术刀一、医生的语言魅力——心灵美：对来医院的每一个(yīɡè)病人都要给予热情地接待待病人如亲人。要动之以情晓之于理要取得病人信任必须具有良好的业务素质应该以高尚的医德和严格的组织纪律要求自己不该向外界公布的千万不可随意扩散。二、医生的语言魅力——行为美：要注重自己的行为是否得体仪表和举止是否符合医生的职业特点仪容是否端庄、举止是否素雅(sùyǎ)大方、表情是否亲切自然树立良好的医生形象。以病人为中心以病人的利益为出发点维护病人的权益和健康。要耐心听取病人陈述不要漫不经心注意力要集中。三、医生的语言魅力——语言美：医生的语言对病人至关重要“良言一句三冬暖”就是这个道理语言美并不是在病人面前老说一些赞美的词要用心说话注重语言礼仪(lǐyí)要做到言之有礼、言之有意、言之有技。用保护性语言表明对病人的体贴关怀使病人感受到安慰和尊重用解释性语言使病人满意接受治疗用个性化语言赢得病人的理解与合作用明确性语言使病人对疾病诊断与治疗的信服。用灵活(línɡhuó)多变的语言与不同心理状态病人进行恰如其分的交流用心理学角度以加强治疗效果。总之医生只有做到语言美、行为美、心灵美才能称得上是一个合格的医生才能建立良好的医患关系真正赢得病人的信赖和尊重。医生(yīshēng)的基本功望闻问切(wàngwénwènqiē)、视触叩听病历书写(shūxiě)基本规范2010年卫生部印发了《病历书写(shūxiě)基本规范》（卫医政发【2010】11号）本规范自2010年3月1日起实施。病历(bìnglì)书写的重要性基本(jīběn)要求病历书写要求一、病历书写必须具备“三性(sānxìnɡ)”即真实性系统性完整性。二、必须按时按质的完成病历的书写。三、必须符合统一的格式。四、文笔精炼术语准确字迹整洁。（客观、真实、准确、及时、完整、规范、）其他(qítā)要求：病历(bìnglì)修改病历(bìnglì)书写格式时限(shíxiàn)要求：附：病例分型标准(biāozhǔn)A型：病种单纯诊断明确病情较稳定不需要紧急处理的一般住院病人。B型：病种单纯病情较重而需要紧急处理但生命体征尚稳定不属疑难危重病例C型：病情复杂诊断不明或治疗难度大有较严重并发症预后较差的疑难病例。D型：病情危重复杂生命体征不稳定或有严重的脏器功能衰竭需做紧急处理的疑难危重病例。4、抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记具体到分钟。（病人抢救失败怎么证明医生无辜？此时抢救记录至关重要。病人病情危重时一旦抢救记录不详或出现错误容易导致医患纠纷。因此要求记录抢救时间应具体详细应当具体到分钟。抢救记录必须由参加抢救的执业(zhíyè)医师书写。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿、态度和要求。如果因为抢救急危患者没有及时书写病历和医嘱的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。）5、病案首页:入院(rùyuàn)8小时内由主治医师或值班医师完成。6、入院（再、多次）记录:在患者入院后24小时内完成。7、24小时入出院记录:在患者出院后24小时内完成8、手术记录:由术者在术后24小时内完成特殊情况下助手书写术者审查、签名。9、出院（死亡）记录:出院（死亡）后24小时内由主治医师完成记录死亡的具体时间(shíjiān)应具体到分钟10、交接班记录:交班前完成交接班记录接班后24小时内完成。11、转科（接受）记录:转科记录应在转科前完成接收记录应在患者转入后24小时内完成。12、