最新精编医学专题—急诊病例分析.docx

病例：【胸痛】：患者男性67岁胸痛半小时余急诊就诊。诉起床后大便时突发胸痛以胸骨后为主放射到背部疼痛剧烈难以忍受伴大汗、气促、含硝酸甘油不能缓解。予以肌注5mg吗啡稍缓解20分钟左右再次加重。既往有高血压、冠心病、心绞痛病史。BP170/100mmHg双肺呼吸音粗稍许细湿罗音心界轻度左下扩大心率107次/分心律齐心音低钝未闻杂音。腹软无阳性体征。心电图示窦性心动过速、左室肥厚劳损。快速TnI为阴性。该患者诊断考虑什么？分析：本例急性胸痛患者有高血压和冠心病的病史本次发病表现为突发剧烈胸痛放射至背部硝酸甘油不能缓解肌注吗啡止痛效果不明显。血压高达170/100mmHg。根据这些特点首先考虑病因为常见的缺血性心脏病但是心电图未发现ST改变血TnI为阴性不支持。其次要优先考虑预后不良的疾病根据患者有长期高血压病史疼痛剧烈放射至背部的特点应该考虑主动脉夹层。该患经主动脉螺旋CT检查证实为主动脉夹层。【呼吸困难】：患者男性25岁因持续气喘、胸闷2h余就诊。病人于除夕夜放鞭炮后出现呼吸不畅感少许干咳并有胸闷不适自服氨茶碱一片症状无改善且逐渐加重气憋明显。无发热、痰、胸痛。既往有多次类似发作史。体检：T36℃P104次/minR24次/minBp138/86mmHg。患者呼吸急促以呼气呼吸困难为主喜前俯坐位。多汗双肺布满哮鸣音无湿性罗音。心界不大未闻及心脏杂音。血常规、生化检查基本正常。胸片无异常发现。心电图示窦性心动过速。患者诊断考虑什么？如何处理？分析：患者为年轻男性此次发病较急发病前闻及刺激气味既往有多次类似发作史首先应考虑过敏因素导致。气促以呼吸困难为主肺部仅闻及干性啰音提示细小支气管痉挛引起喘息。无心脏病史及其体征肺部无湿性啰音可排除心源性哮喘。辅助检查结果未见明显异常可排除气胸等疾病。急诊给以吸氧静脉给以氨茶碱0.25及地塞米松10mg推注处理气促逐渐缓解。据此可明确此次呼吸困难为支气管哮喘疾病所致。【晕厥】：患者女性25岁发热一周胸闷2天就诊当日中午在家抱着孩子玩耍时突然晕厥跌倒在地当即被人发现意识不清约3min无抽搐及大小便失禁。患者产后100天正在哺乳平素体健。入院检查：血压100/70mmHgR20次/minP75次/min神志清可闻及期前收缩无杂音。ECG示频发室性期前收缩。血Hb93g/LWBC4.9×109/LK＋3.6mmol/LNa＋140.2mmol/LCl－106.5mmol/LGlu5.0mmol/L。初步诊断为晕厥待查（心源性？）频发室性期前收缩。建议住院治疗。家属拒绝住院治疗自动出院。回家后多次出现类似症状发作未予治疗。2周后晨起时突然跌倒不省人事再次送入医院时大动脉搏动消失呼吸停止心电图成一直线经CPCR等抢救2天无效死亡。其诊断？死亡原因？有何教训？分析：患者年轻女性发热1周有胸闷及室性早搏且在哺乳期应考虑病毒性心肌炎致室性心律失常所致的晕厥因患者未及时治疗最后可能因室颤而死亡。经验教训：患者如能在早期及时治疗即使经济较困难也只要嘱其好好休息并及时应用有效地抗心律失常药物如慢心律或普罗帕酮度过其急性期其预后一般良好。其次医师对病毒性心肌炎所致室性心律失常的危害性认识不深对心源性晕厥的严重性估计不足。【急性腹痛】：患者男性68岁剧烈上腹痛伴恶心、呕吐3h来就诊。患者晚餐时吃了较多油腻食物、饮白酒约3两（300克）。睡前自觉腹胀、嗳气自服“江中健胃消食片”3片后入睡。当夜11时突感上腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐、心悸、胸闷到附近医院就诊肌注阿托品0.5mg半小时后症状无缓解。既往有高血压、胆囊炎病史。BP120/75mmHg急性痛苦面容面色苍白皮肤粘膜未见黄染。双肺呼吸音清未闻及干湿罗音。心界不大心律不齐心率102次/min各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软全腹无压痛莫非征阴性。WBC9*109/L中性78%血淀粉酶185U/L胸腹部X线未见异常。B超发现胆囊壁增厚。该患者是否为急腹症？为明确诊断还应该做哪些辅助检查？分析：本例系一老年男性既往有高血压、胆囊炎病史此次进食油腻食物、饮酒后出现上腹部剧烈疼痛伴恶心、干呕、心悸、胸闷全腹无压痛肌注阿托品不缓解。根据以上特点首要考虑进食、饮酒后引起的消化系统的有关疾病如急性胃痉挛、急性胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔、急性胃扩张但血象不高血尿淀粉酶不高腹部X线未见膈下游离气体B超检查除发现胆囊壁增厚未见其他阳性提示故上述疾病可以排除。【昏迷】：患者男性23岁。被发现意识不清唤之不应急送入院。查体：BP98/64mmHgT35.8℃P62次/minR8次/min。面色苍白呼吸浅慢口唇稍发绀瞳孔针尖样大小对光反射迟钝颈软心、肺、腹无异常四肢肌力肌张力正常间有抽搐未引出病理神经反射。手臂皮肤可见针刺痕。辅助检查：血