最新精编医学专题—尹飞：化脑诊治新进展.ppt

细菌性脑膜炎是儿科常见的中枢神经系统感染性疾病90%的病例发生在5岁以内尤其是1岁以内婴儿。迄今为止该病仍是威胁儿童生命的神经系统急症也是世界上感染性疾病中死亡率最高的10种疾病之一幸存者中约30%-50%遗留永久性神经系统后遗症而早期诊断和及时合理的抗生素治疗(zhìliáo)能显著改善患儿预后。对化脑发病机制的深入研究发现细菌启动的炎症反应(fǎnyìng)和缺血性脑损伤是患儿致死、致残的主要原因。细菌的细胞壁及DNA是宿主炎症反应的诱导剂可通过TLR2/NF-kB途径和非依赖TLR2（肺炎链球菌自溶酶等）途径介导TNF-a/IL-1beta等炎症因子产生并诱导活化磷脂酶A、COX-2等多种信号途径使得炎症反应级联放大引起BBB通透性升高及脑细胞损伤导致CSF动力学、脑代谢和脑血管自我调节障碍出现相应的病理生理改变。其中细菌仅发挥启动作用级联放大的炎症活化反应才是引起脑水肿致使患儿留有神经系统后遗症甚至早期死亡的主要原因。细菌性脑膜炎常见(chánɡjiàn)的3联征是发热颈项强直精神状态改变。荷兰的一项大型前瞻性研究显示该3联症提示细菌性脑膜炎的灵敏度为44％；提出细菌性脑膜炎患儿中95%的患儿表现出头痛合并有以上3联征中的2个症状。其他常见的症状包括畏光恶心呕吐惊厥皮疹和局部神经系统症状与体征。受年龄、病程、治疗状况等影响细菌性脑膜炎的临床表现可多变而无特异性有时甚至缺乏相应的症状(zhèngzhuàng)。婴儿可表现为发热或低体温、昏睡、激惹、拒食、呕吐、腹泻、呼吸困难、惊厥和前囟饱满紧张等脑膜刺激征常缺失。较大儿童表现出上述的常见症状(zhèngzhuàng)且75%的患儿脑膜刺激征阳性。严重的颅内压增高时出现血压升高、心动过缓、呼吸困难等。以下情况时应警惕化脑的可能：1.精神差面色改变、纳差、体温(tǐwēn)不升、发热烦躁、呕吐、睡眠增多、囟门紧张度与平日不同等症中2项以上者；2.无明显诱因持续发热常规治疗效；3.婴幼儿首次出现高热即发生惊厥且不能用的热性惊厥去解释；4.常见的感染性疾病经一般治疗后恢复不理想者5.不明原因的顽固性呕吐伴精神差嗜睡等；6.有头颅外伤史脊柱中线发现孔窦畸形或前驱有中耳炎、乳突炎、蜂窝组织炎等细菌感染史。如果怀疑为细菌性脑膜炎没有(méiyǒu)临床禁忌在安全的情况下应该尽早实施腰穿脑脊液检查。（1）一旦怀疑或诊断细菌性脑膜炎应当尽早规则地静脉使用大剂量抗生素。（2）病原菌不明确(míngquè)者采用经验性用药：首选头孢三嗪或头孢噻肟对有头孢菌素过敏史者用美罗培南或氯霉素替代治疗。（3）如怀疑肺炎链球菌对青霉素或头孢菌素耐药时用头孢曲松或头孢噻肟加万古霉素治疗。（4）如果怀疑是李斯特菌使用氨苄西林/阿莫西林。细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程(liáochéng)（IDSA2004）致病菌疗程（天）脑膜炎奈瑟菌7流感嗜血杆菌7肺炎链球菌10～14无乳链球菌14～21需氧革兰阴性杆菌*21单核细菌增多性李斯德菌≥21注：新生儿疗程应更长些CSF细菌培养阴性后再用2周或总疗程≥3周。内容(nèiróng)总结