尹飞化脑诊治新进展.ppt

细菌性脑膜炎是儿科常见的中枢神经系统感染性疾病，90%的病例发生在5岁以内，尤其是1岁以内婴儿。迄今为止，该病仍是威胁儿童生命的神经系统急症，也是世界上感染性疾病中死亡率最高的10种疾病之一，幸存者中约30%-50%遗留永久性神经系统后遗症，而早期诊断和及时合理的抗生素治疗，能显著改善患儿预后。
对化脑发病机制的深入研究，发现细菌启动的炎症反应和缺血性脑损伤是患儿致死、致残的主要原因。细菌的细胞壁及DNA是宿主炎症反应的诱导剂，可通过TLR2/NF-kB途径和非依赖TLR2（肺炎链球菌自溶酶等）途径介导TNF-a/IL-1beta等炎症因子产生，并诱导活化磷脂酶A、COX-2等多种信号途径使得炎症反应级联放大，引起BBB通透性升高及脑细胞损伤，导致CSF动力学、脑代谢和脑血管自我调节障碍，出现相应的病理生理改变。其中，细菌仅发挥启动作用，级联放大的炎症活化反应才是引起脑水肿，致使患儿留有神经系统后遗症，甚至早期死亡的主要原因。细菌性脑膜炎常见的3联征是发热，颈项强直，精神状态改变。荷兰的一项大型前瞻性研究显示，该3联症提示细菌性脑膜炎的灵敏度为44％；提出细菌性脑膜炎患儿中，95%的患儿表现出头痛合并有以上3联征中的2个症状。其他常见的症状包括畏光，恶心，呕吐，惊厥，皮疹和局部神经系统症状与体征。
受年龄、病程、治疗状况等影响，细菌性脑膜炎的临床表现可多变，而无特异性，有时甚至缺乏相应的症状。婴儿可表现为发热或低体温、昏睡、激惹、拒食、呕吐、腹泻、呼吸困难、惊厥和前囟饱满紧张等，脑膜刺激征常缺失。较大儿童表现出上述的常见症状，且75%的患儿脑膜刺激征阳性。严重的颅内压增高时，出现血压升高、心动过缓、呼吸困难等。

以下情况时应警惕化脑的可能：1.精神差，面色改变、纳差、体温不升、发热，烦躁、呕吐、睡眠增多、囟门紧张度与平日不同等症中2项以上者；2.无明显诱因持续发热，常规治疗效；3.婴幼儿首次出现高热即发生惊厥，且不能用的热性惊厥去解释；4.常见的感染性疾病，经一般治疗后恢复不理想者5.不明原因的顽固性呕吐，伴精神差，嗜睡等；6.有头颅外伤史，脊柱中线发现孔窦畸形，或前驱有中耳炎、乳突炎、蜂窝组织炎等细菌感染史。

如果怀疑为细菌性脑膜炎，没有临床禁忌，在安全的情况下，应该尽早实施腰穿脑脊液检查。

（1）一旦怀疑或诊断细菌性脑膜炎，应当尽早规则地静脉使用大剂量抗生素。

（2）病原菌不明确者，采用经验性用药：首选头孢三嗪或头孢噻肟，对有头孢菌素过敏史者，用美罗培南或氯霉素替代治疗。

（3）如怀疑肺炎链球菌对青霉素或头孢菌素耐药时，用头孢曲松或头孢噻肟加万古霉素治疗。

（4）如果怀疑是李斯特菌，使用氨苄西林/阿莫西林。

细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程（IDSA,2004）

致病菌疗程（天）

脑膜炎奈瑟菌7
流感嗜血杆菌7
肺炎链球菌10～14
无乳链球菌14～21
需氧革兰阴性杆菌*21
单核细菌增多性李斯德菌≥21

注：新生儿疗程应更长些，CSF细菌培养阴性后再用2周，或总疗程≥3周。