口腔门诊病例书写要求.ppt

口腔门诊病历书写病历书写项目病历书写总要求病历书写总要求病历首页主诉现病史既往史、家族史体检牙体牙髓专业、口腔儿童专业牙体牙髓专业、口腔儿童专业牙周专业牙周专业黏膜专业口腔外科口腔外科正畸专业正畸专业修复专业修复专业诊断处置处置签名急性不可复性牙髓炎初诊病历主诉：左侧后牙夜间疼痛三天。现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其夜间疼痛更加明显，无法入睡，白天偶尔会出现疼痛的情况，遇冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛，口服甲硝唑、芬必得无缓解，前来就诊。既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热不适感，进食嵌入痛加剧，将食物取出后迅速缓解，因工作忙，没能及时就诊，一直没用此牙进食食物。否认三叉神经疼痛病史，否认系统疾病史，否认药物过敏史。检查：⊥6远中邻面大面积龋洞，探痛明显，未见穿髓孔，叩(—)，松动（—），冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈（—），周围牙齿未见龋洞。诊断：⊥6急性不可复性牙髓炎治疗计划：建议行⊥6完善根管治疗后全冠修复，患者同意。处置：
1、2%利多卡因行上颌结节传导麻醉和近中局部麻醉，开髓，出血量大，色深，揭髓顶，去除冠髓，找到三个根管，完整的拔除根髓，生理盐水冲洗根管，髓腔内CP棉球一枚开放引流。
2、预约明日复诊，口服消炎药甲硝唑自备。
医生签名：xxx
2007-3-1810：25急性不可复性牙髓炎复诊病历治疗：
1、取出CP球，生理盐水冲洗根管，拍牙片进行根管长度测量，机扩预备三根管至40号，根管反复冲洗，隔湿，吹干，氢氧化钙棉捻置于根管内（3枚）棉球一枚，丁香油氧化锌暂封。
2、预约一周后复诊，牙片给患者保留，嘱患者有问题及时复诊。
医生签名：xxx
2007-3-1910：20
（注：有些病例治疗前后照片、X光片、病理检验报告等资料，根据所选项目不同要求不相同，但是平时这些资料的积累是非常有必要的）。例一例二案例表演Thankyou！