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飛航安全與人為因素行政院飛航安全委員會報告人王興中飛航事故調查法 第三條 為公正調查飛航事故,改善飛航安全,政府應設飛航安全調查委員會,依法獨立行使職權。 第五條 飛安會對於飛航事故之調查,旨在避免類似飛航事故之再發生,不以處分或追究責任為目的。飛航到底安不安全??Source:Boeing在一次飛航中死亡的機率飛航架次與失事率Whatisthesolution??早期數據失事統計ErgonomicsDefinitionofHumanFactors HumanFactorsdiscoversandappliesinformationabouthumanbehavior,abilities,limitations,andothercharacteristicstothedesignoftools,machines,systems,tasks,jobs,andenvironmentsforproductive,safecomfortable,andeffectivehumanuse人為因素人類為什麼會犯錯?設計人類為什麼會犯錯?工作環境人類為什麼會犯錯?環境演變為什麼會犯前面的錯誤?人類對資訊的處理 認知與記憶資訊的處理視覺特性錯覺方向性DisplayorControlGrouping腦部活動的限制注意力壓力與注意力壓力與表現請仔細觀察所播放的短片發生了什麼事??記憶力知覺的貯存短期記憶力Shorttermmemorypractice長期記憶力長期記憶力我有毒、請勿喝蠻牛貼骷髏頭HumanFactorsModels人為因素模組SHELLModelLHSE人為因素模組ReasonModel飛航安全與人為因素調查事故調查流程情緒性的處理方式故有的事故調查流程事件背景發生原因 WHY? 機場施工區人為因素分析正駕駛的主要考量是在於強烈的陣風和低能見度 表示若超過限制就延後起飛 告訴自已要比平日更加小心 擔心天氣狀況會愈來愈糟起飛側風限制正駕駛跟隨著綠色的滑行道中心線燈滑入05右跑道機場配置轉入跑道時當飛機自NP滑行道轉入05R 正駕駛在滑行 副駕駛正在執行起飛前檢查表 第三組員在計算側風量對正跑道時儀表顯示PrimaryFlightDisplayLatentConditions PVDProcedure TaxiProcedure調查結果NottoBlame ButtoPrevent