人为差错的原因分析及对策.docx

人为差错的原因分析及对策-1--7-人为差错的原因分析及对策电能生产的连续性和不可储存的特点决定了我国电力企业以“安全第一预防为主”作为电力生产的方针。由于大型机组在电网中的特殊地位其运转的可靠性一直受到电力行业的关注。一个现代化的大型电厂总是为能稳定产生合格品质的电能而设计和制造的但同时又需要人来操作和维护。而人作为自然的机体出现操作上的失误总是难免的。广义地说大多数机组的失效无论是设计不合理还是制造质量不过关或运转操作的失误都是由于人的原因造成的。机组调试投入商业运转之后设备本身的可靠性在不断改善之后渐渐提高达到了一个比较稳定的水平此时人的可靠性就显得非常突出。1汽轮机人机系统及其可靠性1.1汽轮机人机系统汽轮机人机系统是指汽轮机设备和操作运转人员共同组成的系统。运转人员通过识别各种信息掌握汽轮机的运转工况并根据运转规程和汽轮机的状态及外界负荷的要求随时对汽轮机的运转情况进行调整。作为运转人员的调整对象汽轮机通过各种传感器和二次仪表显示其所处的状态为运转人员提供信息。汽轮机人机系统不是封闭的随时受外界环境的影响。这样汽轮机、运转人员和环境构成了一个庞大而复杂的系统。1.2人机系统的可靠性在早期的汽轮机运转可靠性研究中人的可靠性被忽略注意力集中在提高设备硬件的可靠性上。因为人机系统的可靠性决定于系统中人的可靠性和设备的可靠性即Rs=RhRm（式中Rs为人机系统的可靠性Rh为人的可靠度Rm为设备的可靠度）。由此可见要提高系统的可靠性必须同时提高人和设备的可靠性。当汽轮机及其系统的可靠性提高到一定程度时人本身的可靠性就成为了进一步提高机组运转可靠性的关键。2运转人员人为差错的原因分析2.1人行为模型人的行为可用S-O-R模型来描述外界信号S输入人的感官O后经识别、分析和判断从而作出决策行动R。它可以分为5个阶段：发现事物或信号、分辨信号、解释信号的含义、判断系统的状态最后作出决策行动。在这5个阶段中的每一个环节均可能产生人的失误。有研究表明失误多发生在前4部分的认识阶段。2.2失误机理失误是人类不可避免的一种特性有生理方面亦有心理方面的原因是多种因素相互作用的复杂现象但其形成的机理目前尚不清楚。一般认为失误是人的功能不确定性的内在状态与设备、环境等因素相互作用的结果。它们之间不同的组合构成了不同的结果其中一些结果是人为差错。人的内在状态可以分为异常兴奋、正常、发呆瞌睡和无意识等4种意识水平。异常兴奋是指面对异常事态惊慌失措失去判断或感情兴奋思想混乱而不知所措。即使在正常状态时在工作30min后也会出现动作渐渐迟缓注意力不够集中、分辨率、判断力和记忆力下降的趋势或者观察其他事物时出现沉思操作结束前草率了事。发呆瞌睡一般发生在午夜或清晨作业时原因为睡眠不足、疲劳、工作单调乏味或体力消耗过大。无意识包括打盹、睡着或因病丧失意识。外界的影响有设备、环境和管理等因素。设备因素是指人与设备的接口关系如CRT界面是否友好图表、文字的颜色、大小和整体设计是否易于观察可操作性如何等。环境因素是指工作场所的温度、湿度、噪音、振动、空气质量和照明等物理环境这些在电厂设计规范中有明确规定。而管理因素是指监督、检验、教育、训练、规章和制度等外界因素这是目前在现代电厂中非常强调的。2.3操作失误在汽轮机人机系统中运转人员人为差错的主要表现为疏忽（如定子冷却水箱补排完毕忘记了关定子冷却水箱排水门）、多余（如进行了某项不要求的工作）、粗糙（如未能按规程完成）、颠倒（如极热态启动先开启真空泵抽真空再送轴封）、延误、提前（如暖机时间未到而不正确地提升转速至3000r/min）和迟钝（如轴承振动大至0.08μm犹豫不决未能及时遮断汽机）等。2.4影响操作人员失误的因素2.4.1人的综合素质操作人员的认识和行为取决于他对系统的熟悉程度对现场获得信息的加工处理正确与否执行正确与否取决于他所具备的知识及应用的妥当性。这些知识包括运转经验和对运转规程的理解和应用。此外综合素质还包括人的身体情况、心理素质和工作作风。2.4.2人机界面即使在高素质的运转人员操纵下若人机界面存在模糊性或使人容易疲倦或者信息传递错误都易产生失误。2.4.3背景因素美国国家航空航天局将影响人失误的背景因素归纳为4点即4M（ManMachineMediaManagement）：（1）人（Man）是指人际之间横向和纵向的关系。人际之间具备良好的关系就能很好地传递信息相互协作保证工作的正常进行。（2）机械（Machine）是指人机界面是否符合人机工程的要求如机器控制系统的功能、结构、形式及操作方法是否符合人的生理和心理特征。是否有安全保护装置是否有防错功能等。（3）环境（Media）是指作业环境和物理环境等。（4）管理（Management）是指国家和企业的安全法规、监察督导