药房调剂差错原因分析及对策.docx

药房调剂差错原因分析及对策门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准而且直接影响到医疗质量经济效益和社会声誉。如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。应把建立新的安全用药系统放在首位依靠政府和医务界共同努力解决加大投资和管理力度着力收集与分析差错事故案例研究和探讨减少差错提高患者用药安全的措施。1调剂差错剂量不当：过量剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。2差错原因分析2.1医师的原因2.1.1处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理而导致患者用量不足超量或用药途径错误。2.1.2书写潦草：处方字迹不清药名难以辨认而导致药物品种混淆。2.1.3药名写错：有的药品名称仅一字之差容易混淆如他巴唑与地巴唑。在上述例证中他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物地巴唑则用于降血压。2.1.4剂量写错：有些药物几种不同剂量但患者的病情不同药物用量不同。如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物抑制血小板聚集降低血小板黏附率阻止血栓形成。剂量错误达不到治疗效果会引起不良反应延误病情。2.1.5剂型写错：如将甲硝唑片写成甲硝唑栓栓剂主要用于妇科治疗。2.1.6用法写错：如地高辛0.25mg写成0.25g剂量扩大了1000倍这将使药物在体内蓄积毒性增加导致强心苷中毒甚至死亡。2.1.7联合用药不合理：繁殖期杀菌剂和速效抑菌剂联用如阿莫西林和阿奇霉素。2.2调配中易出现的错误2.2.1药品标签、外包装相似而发错：药剂人员凭印象发药没有认真核对造成差错事故。2.2.2药名相似而发错：如有一患儿因消化不良多酶片发成多虑平造成患儿沉睡不醒等脑神经伤害。2.2.3用法用量写错或有特殊用法的药未加说明：如氟哌啶醇片每次1mg每天2次错写成每次1片每天3次造成患者不自主的摇头等锥体外系不良反应。微生态制剂如双岐三联活菌片(金双歧)要求2-8℃下保存服用时不宜以热水送服不宜与抗生素鞣酸蛋白同服以免杀灭菌株或减弱药效或错开时间2h服用；服用胶体枸橼酸铋时宜餐前0.5h服用饮水量不宜过多否则药物不易形成薄膜覆盖胃壁。2.2.4数量发错：头孢克肟胶囊0.1gX6片错发成6盒造成患者大量误服。2.2.5外用药和内服药未分开装：外用药和内服药装在一个方便袋中造成患者误服。如硫酸镁粉溶于热水中热敷具有消肿作用患者误服会导致腹泻。2.2.6呼叫患者姓名不清：药房窗口外面一般情况下很嘈杂发药人员如果声音小呼叫患者姓名不清造成患者拿错药品。2.2.7计算机的应用：划价人员划错价药房人员核实结草药价时受计算机的影响而拿错药。2.2.8分发过期、霉变的药物：调剂人员没有检查药品的质量及有效期就发给患者易造成严重后果。按照新的《药品管理法》规定销售变质的药品按销售假药论处销售超过有效期的药品按销售劣药论处。2.3产品的缺陷药品标签和包装缺陷导致的用药差错占全部差错报告的20％左右外观、包装相似的药品极易误导药师拿错药品药品标签的浓度表示方法不多是剂型错误的原因之一同种药物不同规格之间也常常引起用药剂量差错。3差错对策3.1建立差错报告系统定期发布用药安全信息以无记名自愿报告差错隐患及事故收集积累第一手资料。采取措施鼓励报告并承诺对报告人或当事人的信息保密。报告内容及格式参照中国药学会医院药学专业委员会编制的《用药差错报告表》。并由相关专业学会组织临床医学和药学专家对差错报告的内容和危险因素进行研讨。评价差错事故与潜在伤害之间的因果关系然后将信息向医务人员或公众进行专业指导性的宣传和培训。3.2医师书写处方要规范处方诊断要填写清晰、完整；患者年龄应当填写实际年龄；字迹清晰不得涂改如需修改当在修改处注明修改日期并签名；药品名称写药品通用名；药品的用法、用量应当按照药品说明书规定的常规方法使用特殊情况下需要超剂量使用时应当注明原因并再次签名。3.3药师调剂处方时需注意以下几点3.3.1认真审核、准确调配：严格按照“四查十对”进行操作。3.3.2向