对患者病情评估的操作规范与程序.doc

良庄矿医院
患者病情评估操作规范与程序
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做到详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估操作规范和程序。具体如下：
明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
医师对门诊病人进行评估时要求严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需要住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须要做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的判断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或其委托人。
对病人在入院后发生的特殊情况，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。
病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协调在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。
手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。
临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。
所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。
患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。