患者病情评估制度、操作规范与程序.doc

患者病情评估制度、操作规范与程序

1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
3、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、手术后评估、危重病人评估、住院患者再评估，出院前评估等。
4、应在规定的时限内完成对患者的评估：
普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。
5、执行患者病情评估人员的职责
5.1在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
5.2随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
5.3在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
5.4评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。
5.5积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
6、医师对患者病情评估
6.1医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
6.2按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首
次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。
6.3手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
6.4患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。
6.5住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
6.6患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
6.7对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
6.8入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样.
6.9患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。
6.10当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。
6.11转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。
7、护理对患者的病情评估
7.1初次评估：
7.1.1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。
7.1.2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。
7.2再次评估
7.2.1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。
7.2.2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。
8、教育监督考核机制
8.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务股、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。
8.2本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。
8.3医务股、护理部等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。
8.4对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。