肩袖损伤的MRI诊断与临床应用 综述.doc

肩袖损伤的MRI诊断与临床应用
张祯铭
肩关节疼痛及功能障碍是肩关节疾病患者来院就诊的常见原因。其中17%~41%的患者最终被证实为肩袖损伤。由于肩袖损伤的诊断比较复杂，一部分患者常常被误诊为肩周炎。目前肩袖损伤主要依靠临床症状、肩关节特殊检查以及辅助检查等做出诊断。
一、肩袖的相关解剖
肩袖（Rotatorcuff），又叫旋转袖，由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时提供肩关节活动时所需的动力[1]。冈上肌起自冈上窝，止点位于肱骨大结节的上部，作用是另上臂外展。其上方为肩峰下-三角肌下滑囊，下方是盂肱关节的关节囊，前方与喙肱韧带相邻，后方与冈下肌前部的纤维相邻。冈下肌起于冈下窝，止点位于肱骨大结节的中部，作用是另上臂外旋。在进行MRI扫描时，斜冠状位和斜矢状位显示冈上、冈下肌腱最佳。
小圆肌起自肩胛骨的外侧缘，止点位于肱骨大结节下部，作用是另上臂外旋。肩胛下肌起自肩胛下窝，止点位于肱骨小结节，作用是另上臂内收、内旋。在MRI扫描时，轴位和斜矢状位上显示小圆肌和肩胛下肌最佳。
肱二头肌长头腱起自关节盂上结节和上盂唇，由冈上肌、肩胛下肌肌腱于结节间沟处共同包绕，行走于肩关节腔内和结节间沟中。在MRI上表现为原型的无信号结构。有时由于肌腱鞘内含有脂肪，在MRI上表现为高信号，常被误诊为肱二头肌长头腱腱鞘炎。在轴位上显示最佳。
肩袖间隙（rotatorcuffinterval）位于喙突的外侧、冈上肌腱及肩胛下肌腱之间的一个三角形的间隙，其尖端由肱二头肌肌腱上方的横韧带构成，是肩袖最薄弱的部位。
肩峰下-三角肌下滑囊（Subacromial-subdeltoidbursa）是全身最大的滑液囊，位于肩峰下、冈上肌腱表面，可分为三部分，既肩峰下、三角肌下、喙突下。其中，喙突下部分约10%是与肩峰下相通，形态可在一定范围内变化；肩峰下和三角肌下相通，但形态变化较小；肩峰下滑液囊与肩关节不通，其外侧的脂肪层呈现1~2mm的线样高信号，大多数条件下不显影。正常情况下，各序列上肌肉、肌腱和脂肪容易区分[2]。滑液囊的囊壁随年龄增长出现退变而增厚，其内有纤维隔将囊腔分为数个腔隙。当上肢外展、内旋，肩袖和肩峰距离最近，滑囊可以防止二者直接接触损伤肩袖，起到缓冲作用。滑囊内有少量液体，在常规的MRI上不能显示，或仅在T2WI上显示为线样高信号。当肩袖完全撕裂或近滑囊侧肩袖部分撕裂时，由于滑囊受到损伤，液体从完全撕裂的破口处进入或内部液体异常蓄积时，MRI上显示为高信号[3]。滑液囊的内层为滑膜组织，外侧为脂肪，此脂肪层呈现1~2mm的线状信号，大多数条件下不显影。正常各序列上肌肉、肌腱和脂肪容易区分。
二、肩袖损伤的病因
肩袖损伤由Smith（1834年）发现并命名，指组成肩袖的这些肌腱的损伤。
肩袖损伤的病因主要包括急性外伤、慢性卡压等。大多数肩袖撕裂是一个进行性的机械磨损的过程，先引起肌腱的退变及纤维化，然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂，最后导致肩袖全层的撕裂；少数患者由急性外伤所致[4]。肩关节撞击综合症是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击，而这种撞击可以因喙肩弓与肩袖之间的间隙狭变或内容物体积增大等解剖的异常，如肩峰或喙突形态的变异，喙肩韧带的增厚，肩锁关节的退变等导致的间隙狭窄；肩袖损伤后的出血水肿、滑囊炎症所致的肿大、喙肱韧带增厚和肱二头肌长头腱脱位等引发的内容物的体积增大[5]。Codman提出了“乏血管区”的概念，既距肱骨大结界上方约1cm处缺乏血管供应，是形成肩袖撕裂的主要原因[6]。张新菊[7]等人通过对15例经手术证实为冈上肌腱损伤的病例进行总结分析后，发现其中大部分损伤均发生于这一区域。因此，肩袖损伤的是由于乏血管区的退变、撞击症、急性外伤以及应力集中等多种因素的综合结果。
三、肩袖损伤的病理生理
肩袖病变主要包括肌腱炎伴/不伴有钙化的退行性改变以及肌腱撕裂、挫伤、出血等，大部分是磨损改变或者肌腱退变，小部分的肩袖撕裂为急性外伤。Neer等通过手术和病理对比后，将肩袖的病变分为了3期。I期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血，在年龄小于25岁的有症状患者中较为典型；II期：炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维变性和肌腱炎，25~40岁患者多见；III期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40岁以上患者[8]。肩袖完全撕裂后，进一步导致严重的肩袖关节的病变。镜下病理主要表现为肱骨头以及关节盂的接触面的软骨剥落，软骨下的骨硬化，其余关节的软骨萎缩，肱骨头发生骨质疏松，骨内的血管增生，并出现肱骨头软骨下的骨塌陷等[9]。肌腱钙化是肩袖损伤较常见的征象之一，它可以发生在肩袖的任何一个部位，其中约90%发生在冈上肌腱。当肌腱发生退变后，导致钙质沉