心力衰竭的诊疗进展.ppt

心力衰竭的诊疗进展概述病因诱因发病机制分类心力衰竭的分级依据纽约心脏学会的心力衰竭分级阶段划分心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病；预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。理念转变心力衰竭临床表现心衰会有什么感觉?许多情况下同时存在收缩性和舒张性心力衰竭临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。慢性心衰缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。左心衰竭症状右心衰竭症状全心衰竭临床状况评估特殊检查(2)冠状动脉造影:
适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。
(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像:
前者可准确测定左心室容量,LVEF及室壁运动。
后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。
(4)负荷超声心动图:
运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。
对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。
(5)经食管超声心动图:
适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。
(6)心肌活检(IIa类，C级):
对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。
诊断与鉴别诊断治疗药物治疗：
(一)利尿剂
(二)ACEI
(三)β受体阻滞剂
(四)醛固酮受体拮抗剂
(五)ARB
(六)地高辛
(七)伊伐布雷定
(八)神经内分泌抑制剂的联合应用
(九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物
2014年中国心力衰竭指南β受体阻滞剂和ACEI合用称为“黄金搭档”，两药孰先孰后用并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。

在上述ACEI和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。

禁忌将ACEI,ARB和醛固酮受体拮抗剂三者合用。药物治疗非药物治疗7.外科心脏减容
8.主动脉内球囊反搏(IABP)
9.心室辅助装置：包括体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)
10.干细胞治疗（还在研究阶段）
11.心脏移植两种常用非药物治疗方法主动脉内球囊反搏(IABP)：IABP工作原理2、球囊放气
当心室收缩即将开始，主瓣即将开放时球囊迅速放气，使得主动脉内压力降低，主瓣打开的阻力降低，增加心脏的排空，减少了后负荷。CRT植入后胸片变化植入后心电图变化心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率CRT的适应证NYHAIII或IV级患者:
(1)LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT或CRT-D(I类，A级)。
(2)LVEF≤35%，并伴以下情况之一:
①伴LBBB且120ms≤QRS<150ms,可置入CRT或CRT-D(IIa类，B级);
②非LBBB但QRS>150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa类，A级);
(3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35%，预计心室起搏比例>40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT(IIa类，C级)。
NYHAII级患者:
(1)LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D(I类，A级)。
(2)LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS<150ms，可置入CRT或CRT-D(IIa类，B级)。
(3)LVEF≤30%，非LBBB但QRS>150ms，可置入CRT或CRT-D(IIb类，B级)。非LBBB且QRS<150ms，不推荐(III类，B级)。NYHAI级患者:
LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，缺血性心肌病，推荐置入CRT或CRT-D(IIb类，C级)。永久性房颤，NYHAIII或IVa级，QRS≥120ms、LVEF≤35%,能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者，以下3种情况可以考虑置入CRT或CRT-D；

固有心室率缓慢需要起搏治疗(IIb类，C级);
房室结消融后起搏器依赖(IIb类，B级);
静息心室率≤60次/min、运动时心率≤90次/min(IIb类，B级)。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。谢谢