围手术期抗凝及抗血小板.ppt

2015级全科规培生赵付军手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢等原因,研究表明,不进行任何形式的血栓预防,术后静脉血栓栓塞VTE包括深静脉血栓DVT和肺栓塞PE发生的危险性高达40%~60%

骨科手术围手术期出血风险较高,抗凝虽能较好地预防血栓,但同时也增加了骨科大手术围手术期本身存在的出血风险,故抗凝与出血在围手术期须达到1种平衡,以获得最好的抗凝效果及最小的出血风险
对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者,中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险,围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险

接受外科小手术的患者如牙科、皮肤科或白内障手术,推荐继续抗栓治疗,根据需要加用止血剂
是否需要桥接抗凝,主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：

高风险患者,预防血栓的益处远超过抗凝的出血风险
中度风险患者,主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊
低风险患者,可不用桥接抗凝

血栓栓塞危险度分层：VTE患者高危
CHADS2评分5-6
3个月内中风或TIA发作
风湿性心脏瓣膜病
中危
CHADS2评分3-4
低危
CHADS2评分0-2且没有中风史或TIA发作史表1.CHA2DS2-VASc评分方法血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者桥接过渡抗凝治疗
bridginganticoagulanttherapy
围手术期华法林及其它维生素K抑制剂的应用原则
1.对于术前需停用抗凝药的操作而言,华法林需在操作前5天停用1C
2.对于术前患静脉血栓病史VTE3月以上的患者而言,术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝,而无需进行桥接抗凝2C
3.对于既往患有VTE病史且具有VTE高复发风险的患者而言,比如：既往VTE病史并处于抗凝治疗,INR目标值3.5或者VTE病史不足3月的患者,此时应当考虑应用桥接抗凝2D4.既往有VTE病史,CHADS2评分≤4分且既往无脑卒中或TIA病史,不推荐应用桥接抗凝1A
5.若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素,此时推荐应用桥接抗凝2C
6.对于具有高出血风险的手术而言,术后的桥接抗凝治疗推荐在48h之后进行1C新型口服抗凝药物NOACs的管理直接口服抗凝药DOAC类药物时,通常是指若干不同的药物其中1种是达比加群,它属于直接凝血酶抑制剂其他药物则属于直接Xa因子抑制剂,包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班的应用原则
1.若患者肾功能正常且进行的操作为低风险性,则在操作前24h内不应进行DOAC治疗2B
2.若患者肾功能正常且进行高风险操作,则在操作前48h内不应进行DOAC治疗2B
3.若在低风险操作后伴有低度出血风险时,应在操作后6～12h且止血确切后重新开始DOAC治疗2C4.若进行高风险操作后出血风险增加,则操作后48h内不宜进行DOAC治疗2C
5.对于具有血栓形成高风险的患者而言,在重新开始全剂量DOAC治疗前推荐进行预防性抗凝治疗2D
6.如果抗凝效应不能排除时,则不推荐应用神经轴麻醉药物治疗1C
7.急诊手术前应用过DOAC治疗的患者,不推荐常规应用凝血酶原复合物治疗2D
8.氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者,可以降低其出血风险1C9.对于正在进行DOAC抗凝治疗的患者而言,围手术期不推荐应用对止血机制有损害作用的药物及胶体2D
10.若凝血酶时间TT正常,则意味着血液中达比加群浓度很低；而凝血酶原时间PT以及活化部分凝血酶原时间APTT正常,却并不能排除血液中达比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高1A
11.对于有明显出血风险的急诊手术或有创操作,且之前应用过达比加群抗凝治疗的患者而言,推荐应用Idarucizumab进行达比加群的逆转性治疗1C
12.对于有明显出血风险的急诊手术或有创操作,且之前应用过阿哌沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝治疗的患者而言,推荐应用Andexanet进行相应逆转性治疗2C抗血小板治疗的围手术期管理3．抗血小板治疗应用原则
1.当用于心血管疾病的2级预防时,阿司匹林单药治疗可在非心脏性有创操作时继续应用但如果出血风险较高的话,阿司匹林应在有创操作前3天及后7天停用2C
2.冠脉搭桥手术前后可继续进行阿司匹林治疗1B
3.对于进行氯吡格雷治疗的髋骨骨折患者而言,其骨折手术可早期进行1B
4.对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险较低的患者而言,无需常规进行血小板输注2C5.对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险高的患者而言：
1若输注血小板的获益不明确时,可考虑采用氨甲环酸静脉应用2C
2若已应用氨甲环酸,但围手术期及手术后出血现象仍较明显,或者出血风险极高此时推荐输注2袋血小板,这可帮助改善止血功能2C
6.对于正在进行双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征或冠脉支架植入的患者而言,若进行出血风险较低的操作时,无需停用抗血小板治疗1C
7.对于正在