围手术期抗凝及抗血小板.pptx

级全科规培生赵付军手术本身创伤、术后卧床及制动患肢等原因，研究表明，不进行任何形式血栓预防，术后静脉血栓栓塞(VTE)包含深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)发生危险性高达40%~60%。骨科手术围手术期出血风险较高，抗凝虽能很好地预防血栓，但同时也增加了骨科大手术围手术期本身存在出血风险，故抗凝与出血在围手术期须到达一个平衡，以取得最好抗凝效果及最小出血风险。对于需要行大手术或大型侵入性操作患者，中止抗栓治疗能降低围手术期出血风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。接收外科小手术患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，依据需要加用止血剂。是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞风险：高风险患者，预防血栓益处远超出抗凝出血风险。中度风险患者，主要依据患者个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝利弊。低风险患者，可不用桥接抗凝。血栓栓塞危险度分层：VTE患者高危CHADS2评分5-63个月内中风或TIA发作风湿性心脏瓣膜病中危CHADS2评分3-4低危CHADS2评分0-2且没有中风史或TIA发作史表1.CHA2DS2-VASc评分方法血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者桥接（过渡抗凝）治疗（bridginganticoagulanttherapy）围手术期华法林及其它维生素K抑制剂应用标准1.对于术前需停用抗凝药操作而言，华法林需在操作前5天停用（1C）。2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3月以上患者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝，而无需进行桥接抗凝（2C）。3.对于既往患有VTE病史且含有VTE高复发风险患者而言，比如：既往VTE病史并处于抗凝治疗，INR目标值3.5或者VTE病史不足3月患者，此时应该考虑应用桥接抗凝（2D）。4.既往有VTE病史，CHADS2评分≤4分且既往无脑卒中或TIA病史，不推荐应用桥接抗凝（1A）。5.若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险原因，此时推荐应用桥接抗凝（2C）。6.对于含有高出血风险手术而言，术后桥接抗凝治疗推荐在48h之后进行（1C）。新型口服抗凝药品（NOACs）管理直接口服抗凝药（DOAC类药品时，通常是指若干不一样药品。其中一个是达比加群，它属于直接凝血酶抑制剂。其它药品则属于直接Xa因子抑制剂，包含利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）应用标准1.若患者肾功效正常且进行操作为低风险性，则在操作前24h内不应进行DOAC治疗（2B）。2.若患者肾功效正常且进行高风险操作，则在操作前48h内不应进行DOAC治疗（2B）。3.若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应在操作后6～12h且止血确切后重新开始DOAC治疗（2C）。4.若进行高风险操作后出血风险增加，则操作后48h内不宜进行DOAC治疗（2C）。5.对于含有血栓形成高风险患者而言，在重新开始全剂量DOAC治疗前推荐进行预防性抗凝治疗（2D）。6.假如抗凝效应不能排除时，则不推荐应用神经轴麻醉药品治疗（1C）。7.急诊手术前应用过DOAC治疗患者，不推荐常规应用凝血酶原复合物治疗（2D）。8.氨甲环酸适合用于含有残余抗凝效应患者，能够降低其出血风险（1C）。9.对于正在进行DOAC抗凝治疗患者而言，围手术期不推荐应用对止血机制有损害作用药品及胶体（2D）。10.若凝血酶时间（TT）正常，则意味着血液中达比加群浓度很低；而凝血酶原时间（PT）以及活化部分凝血酶原时间（APTT）正常，却并不能排除血液中达比加群、利伐沙班及阿哌沙班浓度不高（1A）。11.对于有显著出血风险急诊手术或有创操作，且之前应用过达比加群抗凝治疗患者而言，推荐应用Idarucizumab进行达比加群逆转性治疗（1C）。12.对于有显著出血风险急诊手术或有创操作，且之前应用过阿哌沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝治疗患者而言，推荐应用Andexanet进行对应逆转性治疗（2C）。抗血小板治疗围手术期管理三．抗血小板治疗应用标准1.当用于心血管疾病二级预防时，阿司匹林单药治疗可在非心脏性有创操作时继续应用。但假如出血风险较高话，阿司匹林应在有创操作前3天及后7天停用（2C）。2.冠脉搭桥手术前后可继续进行阿司匹林治疗（1B）。3.对于进行氯吡格雷治疗髋骨骨折患者而言，其骨折手术可早期进行（1B）。4.对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险较低患者而言，无需常规进行血小板输注（2C）。5.对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险高患者而言：（1）若输注血小板获益不明确时，可考虑采取氨甲环酸静脉应用（2C）。（2）若已应用氨甲环酸，但围手术期及手术后出血现象仍较显著，或者出血风险极高。此时推荐输注2袋血小板，这可帮助改进止血功效（2C）。6.对于正在进行双联抗血小板治疗急性冠脉综合征或冠脉支架植入患者而言，若进行出血风险较低操作时，无