围手术期抗凝与抗血小板.ppt

2015级全科规培生赵付军手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢等原因，研究表明，不进行任何形式的血栓预防，术后静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)发生的危险性高达40%~60%。骨科手术围手术期出血风险较高，抗凝虽能较好地预防血栓，但同时也增加了骨科大手术围手术期本身存在的出血风险，故抗凝与出血在围手术期须达到一种平衡，以获得最好的抗凝效果及最小的出血风险。对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：高风险患者，预防血栓的益处远超过抗凝的出血风险。中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。低风险患者，可不用桥接抗凝。血栓栓塞危险度分层：VTE患者高危CHADS2评分5-63个月内中风或TIA发作风湿性心脏瓣膜病中危CHADS2评分3-4低危CHADS2评分0-2且没有中风史或TIA发作史表1.CHA2DS2-VASc评分方法血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者桥接（过渡抗凝）治疗（bridginganticoagulanttherapy）围手术期华法林及其它维生素K抑制剂的应用原则1.对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前5天停用（1C）。2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3月以上的患者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝，而无需进行桥接抗凝（2C）。3.对于既往患有VTE病史且具有VTE高复发风险的患者而言，比如：既往VTE病史并处于抗凝治疗，INR目标值3.5或者VTE病史不足3月的患者，此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。4.既往有VTE病史，CHADS2评分≤4分且既往无脑卒中或TIA病史，不推荐应用桥接抗凝（1A）。5.若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素，此时推荐应用桥接抗凝（2C）。6.对于具有高出血风险的手术而言，术后的桥接抗凝治疗推荐在48h之后进行（1C）。新型口服抗凝药物（NOACs）的管理直接口服抗凝药（DOAC类药物时，通常是指若干不同的药物。其中一种是达比加群，它属于直接凝血酶抑制剂。其他药物则属于直接Xa因子抑制剂，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）的应用原则1.若患者肾功能正常且进行的操作为低风险性，则在操作前24h内不应进行DOAC治疗（2B）。2.若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在操作前48h内不应进行DOAC治疗（2B）。3.若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应在操作后6～12h且止血确切后重新开始DOAC治疗（2C）。4.若进行高风险操作后出血风险增加，则操作后48h内不宜进行DOAC治疗（2C）。5.对于具有血栓形成高风险的患者而言，在重新开始全剂量DOAC治疗前推荐进行预防性抗凝治疗（2D）。6.如果抗凝效应不能排除时，则不推荐应用神经轴麻醉药物治疗（1C）。7.急诊手术前应用过DOAC治疗的患者，不推荐常规应用凝血酶原复合物治疗（2D）。8.氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，可以降低其出血风险（1C）。9.对于正在进行DOAC抗凝治疗的患者而言，围手术期不推荐应用对止血机制有损害作用的药物及胶体（2D）。10.若凝血酶时间（TT）正常，则意味着血液中达比加群浓度很低；而凝血酶原时间（PT）以及活化部分凝血酶原时间（APTT）正常，却并不能排除血液中达比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高（1A）。11.对于有明显出血风险的急诊手术或有创操作，且之前应用过达比加群抗凝治疗的患者而言，推荐应用Idarucizumab进行达比加群的逆转性治疗（1C）。12.对于有明显出血风险的急诊手术或有创操作，且之前应用过阿哌沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝治疗的患者而言，推荐应用Andexanet进行相应逆转性治疗（2C）。抗血小板治疗的围手术期管理三．抗血小板治疗应用原则1.当用于心血管疾病的二级预防时，阿司匹林单药治疗可在非心脏性有创操作时继续应用。但如果出血风险较高的话，阿司匹林应在有创操作前3天及后7天停用（2C）。2.冠脉搭桥手术前后可继续进行阿司匹林治疗（1B）。3.对于进行氯吡格雷治疗的髋骨骨折患者而言，其骨折手术可早期进行（1B）。4.对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险较低的患者而言，无需常规进行血小板输注（2C）。5.对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险高的患者而言：（1）若输注血小板的获益不明确时，可考虑采用氨甲环酸静脉应用（2C）。（2）若已应用氨甲环酸，但围手术期及手术后出血现象仍较明显，或者出血风险极高。此时推荐输注2袋血小板，这可帮助改善止血功能（2C）。6.对于