烧伤科疾病护理常规.docx

一般疾病护理常规
【病室要求】
1、保持病室清洁、整齐、安静、舒适、安伞。
2、保持病室适宜温、湿度。病房温度l8～20℃，湿度50%～60%：
3、病室定时通风，每日2～3次。
【消毒隔离】
1、每口督促保洁人员定时用0.1/0-0.5%有效氯溶液擦拭病室
物品表面和地板、病床、床头柜等。
2、预防交叉感染，嘱病人勿串病房，谢绝探视人员入病室。
3、工作人员进入病室必须穿工作服、戴口罩、帽子。
4、接触病人前后清洗或消毒双手，进行治疗护理操作必须戴口
罩、帽子。
5、接触创面的物品须为无菌状态。
6、污物按生活垃圾及污染垃圾分类管理，不得混清，不得随意
丢弃。
7、病室内床单、被罩、枕套应保持清洁，污染后随时更换。
8、病人出院后床单位应进行终末消毒处理。
【病情观察】
1、密切观察生命体征的变化，如体温>40℃或<36℃，立即通知
医生，每隔30分钟至1小时测体温并记录。
2、定时观察尿量、尿色、性状、尿比重的变化，休克期尿量应
保持在80～100ml／h。
3、定日寸观察病人神志或精神状态。
4、评估病人创面情况，如有异常及时通知医生。
5、观察有无消化系统症状。
6、及时了解各种检验结果。
7、评估治疗效果。
【基础护理】
l、做好晨晚间护理。
2、保持正常皮肤、毛发、口腔、会阴、肛门、指（趾）甲清洁。
3、定时翻身、叩背、按摩每2小时1次。
4、保持床单位清洁、干燥。
5、胃管的护理
(1)选择粗细合适的胃管，固定松紧适宜。
(2)鼻饲前要抽取胃内容物，观察食物是否排空，有无出血，
判断胃管是否在胃内。
(3)每次滴入食物后用温开水冲洗胃管。
(4)注意鼻饲饮食的温度与量，温度一般为38:—40℃：每次注
入量<300ml。
(5)胃肠减压的病人注入药物后应夹闭胃管1～2小时，并尽量
减少搬动病人，防止呕吐。
(6)留置胃管期间，口腔护理2次／大，并进行鼻腔的清洁，
滴入石蜡油1～2滴／天，以保护鼻黏膜。
(7)胃管每周更换1次。
(8)卧翻身床的病人，翻身前妥善固定，以防脱出。
6、尿管的护理
(1)保持尿管通畅，防止受压、扭曲、脱出等。
(2)用0.05%碘伏棉球擦拭尿道口及尿管外露部分2次／天，
严格无菌操作。
(3)定时开放尿管，休克期开放1次／小时，待回吸收期可夹
闭尿管，2～4小时开放一次，或病人有尿憋感时再开放尿管，准确
记录尿量。
(4)观察尿色、量、性状，并注意尿道口有无漏尿及分泌物等。
(5)尿管末端（包括尿袋）应低J-耻骨联合。
(6)病情许可在留置尿管期间鼓励病人多饮水。
(7)尿管每周更换一次。
(8)如发现尿色、量、性质发生改变，应及时留取尿标本，并
通知医生。
7、外周静脉输液的护理
(1)合理选择静脉，遵循由远端到近端的原则，选择离创面5cm
以外的正常部位进行穿刺，严格无菌操作。
(2)及时巡视病房，观察液体是否通畅。
(3)输入刺激性药物时，应尽可能稀释至最佳浓度，并与血管
非刺激性药物交替输注。
(4)输入的药物应现用现配，各种药物应掌握配伍禁总。
(5)留置针留置不能超过3天，如未到3天穿刺部位皮肤出现
红肿等现象应立即拔除。输液毕应用0.9%生理盐水5～10ml封管，
超过6小时应重新封管，并交班。
危重疾病护理常规
l、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、
皮肤、粘膜、口腔、肢体活动情况、脉搏、呼吸、血压等情况，备好
抢救仪器和物品。
2、正确安置患者，对躁动、意识不清的患者正确使用约束带并
加用床档。注意保护创面，四肢适当约束，保持创面下燥，避免污染。
3、病室保持安静，治疗护理集中进行，减少对患者的刺激。护
士长协调，安排人力，必要时安排特护小组。
4、开放静脉通路2条以上，应用套管针，保持静脉通路通畅。
根据24小时总量及病情需要安排补液，做到晶胶体交替输入，水分
平均输入。
5、持续氧气吸入，保持气道通畅。有头、面、颈烧伤、吸人性
损伤未行气管切开者需密切观察呼吸，准备好气管切开的一切用物。
6、遵医嘱予以多参数监护，48～72小时更换心电监护电极片一
次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。严密观察体
温、脉搏、呼吸、神智、尿量、尿色的变化，观察末梢循环，烦渴症
状有无改善。休克期患者禁忌翻身和搬动。
7、给予患者留置尿管，观察并记录尿色、量、性质及平均每小
时尿量。在导尿管通常的情况下，成人尿量应高于30ml/h，儿童应
高于15ml/h，婴幼儿10ml/h左右，根据尿量调节输液的速度和种类，
当发现少尿和无尿时应先检查输尿管的位置是否有堵塞和脱出，检查
时需无菌操作。
8、护士应密切观察生命体征，病情变化时及时准确记录护理记
录。严防并发症的发生。详细准确记录出入量，按要求每8小时小结，
24小时总结。危重患者病情及治疗观察要点，