普外科电子病历模板.docx

XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：1住院号：0000000000患者ID：0000551009
姓名：孙XX性别：男年龄：64岁婚姻：丧偶
职业：无民族：汉族籍贯：东莞
入院日期：2010-01-0722:34:50第1次入院
记录日期：2010-01-0808:49:15
病史陈述者：亲属可靠程度:可靠

病史
主诉:腹胀一周、停止肛门排气、排便4天
现病史:患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。
既往史:平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。
个人史:出生在原籍，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:未婚，育一子三女。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：体格检查
生命征：体温36.4℃脉搏66次/分呼吸21次/分血压154/99mmHg
一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
肺部：
视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常
触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音
肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间
移动度：右6cm，左6cm
听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，
语音传导对称，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心尖搏动未见异常。
心前区隆起无。
其他部位无异常搏动。
触诊：心尖搏动未及异常。
在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米。
未及震颤，未及胸膜摩擦感。
叩诊：相对浊音界正常，如右表：
听诊：心率66次/min，心律齐
心音S1正常S2正常A2＝P2
S3无S4无
无额外心音，无奔马律，无开瓣音，
无杂音，无心包摩擦音。右肋间左2Ⅱ33Ⅲ4.54Ⅳ6Ⅴ8左锁骨中线距前正中线8.5cm。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况。
生殖器：未查
直肠肛门：未查
脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。
其他：无。
专科检查
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。
辅助检查
今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。
最后诊断:诊断：
1、乙状结肠扭转
2、高血压病2级（很高危组）
3、心律失常：阵发性房颤（快心室率）1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？
2、高血压病3级极高危组
医师签名：医师签名:Xxx
日期：2010-01-07主治医师签名:
住院电子病历病程记录姓名:孙ＸＸ科室:外二区床号:1住院号:0000000000
2010-01-0722:48:08首次病程记录
患者以“腹胀一周、停