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XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别:外二区床号:5住院号:0000040780患者ID:0000549684 姓名:何XX性别:女年龄:82岁婚姻:已婚 职业:无民族:汉族籍贯:广东省 入院日期:2010-01-0417:03:05第1次入院 记录日期:2010-01-0419:13:06 病史陈述者:亲属可靠程度:可靠 病史 主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块,大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现,平卧休息时可消失,10年来,未积极治疗,包块逐渐增大,大小约3cm×2.5cm×1cm,都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出,并不能自行送回,伴有局部胀痛不适,、恶性、呕吐(胃内容物)1次,量少。今来我院,门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好,大小便正常,体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好,有“风湿”病史10余年,最近2年未积极治疗,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地,无工作,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,育二女,配偶已故。 妊娠2次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情: 月经史:初潮12岁,1~4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。 家族史:父母已故(死因不祥),否认类似家族遗传病史。 体格检查 生命征:体温36.8℃脉搏86次/分呼吸20次/分血压140/101mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。 皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无血管杂音。 胸部:胸廓:胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 肺部: 视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常 触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。 叩诊:呈清音 肺下界肩胛下角线:右10肋间,左10肋间 移动度:右6cm,左6cm 听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长, 语音传导对称,无胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊:心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内1厘米。 未及震颤,未及胸膜摩擦感。 叩诊:相对浊音界正常,如右表: 听诊:心率86次/min,心律齐 心音S1正常S2正常A2=P2 S3无S4无 无额外心音,无奔马律,无开瓣音, 无杂音,无心包摩擦音。右肋间左ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线cm。 血管:未及异常,未及脉搏短绌,未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血管枪击音。 腹部:视诊:外形腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见胃型, 未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张, 未见手术疤痕,脐正常,无疝。 触诊:未及腹肌紧张,未及压痛、未及反跳痛,未及液波震颤, 未及振水声。未及腹部包块。 肝脏:肝脏未触及。 胆囊:胆囊未触及,Murphy征(-)。 脾脏:脾脏未触及。 肾脏:肾脏未触及,输尿管压痛点(-),肋脊点(-), 肋腰点(-)。 膀胱: 叩诊:肝浊音界存在,位于右锁骨中线第V肋间, 肝区未及叩击痛,Traube区未及异常, 移动性浊音(-),双侧肾区未及叩痛。 听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。 生殖器:未查 直肠肛门:未查 脊柱:脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。 四肢:四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。 神经系统:痛/温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。 肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力V级。 腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。 Hoffmann征(-),Babinski征(-),Kerning征(-)。 其他:无。 专科检查 站位时左侧腹股沟区可见一包块