普外科电子病历模板.doc

XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：9住院号：0000031338患者ID：0000303024
姓名：卢ＸＸ性别：男年龄：64岁婚姻：已婚
职业：无民族：汉族籍贯：东莞
入院日期：2010-01-0509:41:47第4次入院
记录日期：2010-01-0518:09:25
病史陈述者：本人可靠程度:可靠

病史
主诉:乙状结肠癌术后五月余
现病史:患者五月前因“乙状结肠腺癌并肝内多发转移”于我科住院手术治疗，2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术＋肝左叶转移癌切除术＋大网膜静脉化疗泵置入术”，术后诊断：1、乙状结肠腺癌2、肝内多发转移癌3、2型糖尿病并糖尿病肾病。术后恢复顺利，术后间断行全身化疗两次，现为处理右肝叶肝转移癌要求入院。门诊以“乙状结肠癌术后”收入我科。患者近来精神好，食欲正常，大小便正常。体重无明显减轻。
既往史:平素健康状况一般，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒史。2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术＋肝左叶转移癌切除术＋大网膜静脉化疗泵置入术”.“2型糖尿病并糖尿病肾病”病史4月。
个人史:见第一次病历。
婚育史:见第一次病历。
月经史:患者为男性。
家族史:见第一次病历。
以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：体格检查
生命征：体温36.4℃脉搏74次/分呼吸20次/分血压140/90mmHg
一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
肺部：
视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常
触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音
肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间
移动度：右6cm，左6cm
听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，
语音传导对称，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心尖搏动未见异常。
心前区隆起无。
其他部位无异常搏动。
触诊：心尖搏动未及异常。
在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米。
未及震颤，未及胸膜摩擦感。
叩诊：相对浊音界正常，如右表：
听诊：心率74次/min，心律齐
心音S1正常S2正常A2＝P2
S3无S4无
无额外心音，无奔马律，无开瓣音，
无杂音，无心包摩擦音。右肋间左2Ⅱ33Ⅲ4.54Ⅳ6Ⅴ8左锁骨中线距前正中线8.5cm。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，
未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，
未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，
未及振水声。未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。
脾脏：脾脏未触及。
肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,
肋腰点(－）。
膀胱：
叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，
肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，
移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
生殖器：未查
直肠肛门：未查
脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。
其他：无。
专科检查
皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未